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新昌县汽车运输有限责任公司 “4.5”机械伤害事故调查报告 2015年4月5日下午15:30分左右，新昌县汽车运输有限责任公司(以下称汽运公司)例检室发生一起伤亡事故：浙DD6708班车回场例检，例检员张启钢注黄油作业过程中，头部被轮胎夹伤，经新昌县中医院抢救无效死亡。事故发生后,汽运公司依法作了事故报告。4月7日，由新昌县安全生产监督管理局、新昌县公安局、新昌县监察局、新昌县总工会、新昌县交通局并邀请新昌县检察院参加组成“4.5”伤亡事故调查组，对事故展开全面调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅档案资料、询问有关人员等方法，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 (一)事故单位情况 汽运公司成立于1989年6月6日，国有企业，公司类型有限责任公司（法人独资），公司住所城关镇旅游客运中心内，法定代表人马弘祥，注册资本陆仟万元整，经营范围为客运：县内班车客运、县际班车客运、省际班车客运、县内包车客运、县际包车客运、市际包车客运、省际包车客运、客运公交、出租车客运；代理：意外伤害保险；货运：普通货物运输；机动车维修：二类机动车维修。汽车运输有限责任公司下设八个部门：金道旅游行社旅游车队、长运公司客运中心、货运公司、出租车公司、公交公司、修理厂、客运西站城乡公司、东站。 (二)事故相关设备及操作情况 1、例检室。现使用中的例检室建于2001年，由宁波市建筑设计院设计。例检室设计有二条地沟，可以容纳2辆车同时例检，根据汽运公司的车辆配备情况，例检室设计符合车辆配备标准。汽运公司客运车按规定实行一日一例检，公司专门设立例检室，配备3名专职例检人员，对车辆安全情况进行检查，具体内容包括车载安全设施：灭火器、安全锤、安全门窗、安全带；车况：转向系、制动系、传动系、行驶系、轮胎、灯光等设施的完好状况。2012年12月24日，交通运输部下发了汽车客运站营运客车安全例行检查工作规范和技术规范，汽运公司从2013年3月接到文件并开始实施规范，其中技术规范（试行）中第5章工艺流程规定了“ 营运客车安全例行检查应在驾驶人的配合下，由2名车辆安全例行检查人员(以下称例检人员甲、例检人员乙)进行。” 2、浙DD6708大客车。浙DD6708类型为大型普通客车，车辆品牌青年牌，型号JNP6110F-1E，车辆识别代号L8L1CD06AB000547，制造厂名称金华青年汽车制造有限公司，轮胎规格11R22.5，外廓长11000mm，宽2500mm，高3430mm，额定座位34人，总质量15830kg，登记日期2010年12月3日，权属汽运公司，经营线路为新昌至长兴，经营范围市际班车客运。车辆及营运线路承租人石伯姣，驾驶员王纯。汽运公司与石伯姣签订了客车租赁协议书，签订日期为2011年3月31日。 3、加注（打）黄油作业。汽运公司车辆各级维护操作规程规定，车辆维护分为日常、一级、二级维护等三级，日常维护由例检室完成，一级和二级由协作修理厂负责；加注黄油作业属于一级维护范围，按规定由协作修理厂负责进行。例检室加注黄油作业可追溯到老北站时期，1994年汽运公司所属修理车间倒闭，营运车辆一保（加注黄油属于一保范围）由各车辆自行解决。1997年公司成立了例检室对营运车辆开展例检，加注黄油由例检员私下操作（私自收费）。2013年汽运公司创建标准化一级达标时所修订的《车辆各级维护操作规程》中规定，加注黄油属于一级维护范围，由协作汽修厂负责。在历史上，汽运公司未将加注黄油作业列入例检室工作范围，但对自九十年代就存在并公司上下知悉例检员私自加注黄油作业的问题，也从未明确禁止。 (三)相关人员情况 张启钢，新昌县人，男，汉族，殁年48岁，任汽运公司例检室负责人、例检员，2015年4月5日在例检中受伤死亡。 马弘祥，新昌县人，男，汉族，国家工作人员，现年43岁，现任汽运公司法定代表人、总经理，主持公司全面工作。 吕贤康，新昌县人，男，汉族，现年41岁，国家工作人员，现任汽运公司副总经理，分管安全生产、机务、运输业务。 王以民，新昌县人，男，汉族，现年50岁，国家工作人员，原任汽运公司副总经理，分管安全生产，2013年7月调任新昌国际物流服务有限公司，现任新昌国际物流服务有限公司副总经理。 俞树南，新昌县人，男，汉族，现年42岁，现任汽运公司安机处处长，具体负责汽运公司安全生产和机务工作。 潘慧慧，新昌县人，男，汉族，现年54年，现任长运公司（汽运公司下属部门）经理，主持长运公司全面工作。 陈立安，新昌县人，男，汉族，现年52岁，现任长运公司副经