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LDL-C目标值与调脂策略 宁波大学医学院附属医院 杨国君 LDL-C致病假说 ATP III LDL-C目标值与药物治疗切点 ATPIII明确指出高危患者LDL-C的治疗目标值依据来源于多项流行病学研究 多重危险因素干预试验(n=361,662) LDL-C与冠心病危险的对数直线关系 对数直线关系 存在流行病学和临床研究证据的支持 LDL-C每降低30mg/dL, CHD危险下降~30% (RR) 无论LDL-C水平如何，这一直线关系始终保持 证据主要来自观察性研究, 他汀临床终点研究和斑块影像学研究. 绝大多数他汀降脂研究的首要目的并非是探索LDL-C的目标值，缺乏探索目标值与疾病结局联系的前瞻性队列研究或大样本病例对照研究证据的支持. 对数直线关系简单归纳了他汀降脂研究中LDL-C水平与临床终点之间关系的共性，模糊了单个研究在研究设计上存在的巨大差异，也模糊了常规剂量与高剂量他汀研究在循证证据强弱，治疗绝对获益大小，治疗安全性和费用效应等方面存在的巨大差异. LDL-C目标值:替代指标 替代终点 替代终点是生物标志物，它的目的是用来替代临床终点。替代终点的使用是希望能够预测基于流行病学，治疗学，或其他科学证据的临床获益(或者损害，或者无益或无害)。 临床终点 临床终点是一种特征或变量，它能够反映患者的症状体征或者生存。 替代终点的应用增加我们对新治疗方案疗效判断 的风险，即该治疗方案可能根本无效，甚至有害 LDL-C治疗目标值具有充分的科学依据吗？ LDL-C达标是临床调脂治疗策略的全部吗？ LDL-C达标是他汀治疗改善临床预后的唯一解释吗 流行病学调查确立目标值的局限 仅可明确评价单纯高胆固醇血症的LDL-C水平与冠心病及其事件的相关性和大体量化关系． 多重危险因素同时存在时，经多因素变量分析后，仅能于不同危险因素间作出权重，而不能对某种危险因素进行量化． 至于冠心病和冠心病合并糖尿病等复杂情况，流行病学研究则更难针对某一危险因素行量化界定． 临床研究常用于评价某种干预药物或治疗方法的效果，有时也用于评价新的诊断方法发现病人的能力。 通常，临床研究的主要目的不是评价病因或危险因素的致病作用大小与控制目标，而是用于比较疾病不同治疗方案的治疗效果。 根据已有的的随机化对照临床研究进行队列研究(观察性研究)能够更好地回答这一问题 考虑患者对治疗的暴露状况 考虑混杂因素 考虑患者对治疗耐受情况或健康志愿者效应 如何发现LDL-C治疗目标: 设计合理的队列分析 临床实践中的困惑 LDL-C水平与心血管事件的矛盾 没有明确的证据显示LDL-C的降低可以完全解释ACS患 者2年时的19%的心血管事件获益. 13项ACS(Meta)关于LDL-C降低获益以外的发现与IDEAL研究中的发现一致 (可能与HDL等相关）. 多个强化降脂研究尽管已把LDL-C降至60mg/dL左右, 但依然有60%的患者经历了没有降脂治疗相同的心血管事件. 所以未来降脂治疗不是去寻找更强的他汀和更大的剂量, 而是要同时关注其他抗AS机制. Arch Intern Med. 2006;166:1814-1821 　 Circulation.2006;113:1382-1384. LDL-C降幅与预后改善 HPS：获益与基线血脂水平无关 A to Z vs PROVE IT: ２年总体获益与LDL无关 LDL低于60mg/dl高危人群：他汀治疗获益 Enhance研究给人启示 漏治与治疗不当 LDL-C低于100mg/dl或70mg/dl的高危或极高危患者可能失去治疗机会 LDL-C水平短时间内达到70mg/dl的极高危患者可能因此而失去继续大剂量他汀治疗机会 不够明确的强化调脂概念 何谓强化调脂?其界定的标准为何? 是治疗对象的血脂水平? 还是处方药物剂量的大小? 是仅限于他汀药物? 抑或所有降LDL药物？ 　　　　　　　　　　　　　　 　　　参照指南与理性思考 达标重要(尤其针对高脂血症者) 达标对象(稳定冠心病与ACS的区别） 达标手段(他汀治疗获益最大) 达标要与预后终点统一 达标与安全性的权重 达标应兼顾依从性（一级预防） 正确理解LDL-C目标值 更为合理的LDL-C目标值尚在探索中 现有证据(不能确