电子病案应用中存在问题.pdfVIP

变化、临床表现、诊断与鉴别诊断及其治疗有一较全面和系统的了解，扩大视野，有利于促进人才培养和 梯队建设。提高诊疗水平，以保障医疗安全。 3．3通过多选式电子病历模板的应用，病史的书写规范，为临床路径病案的质量控制和管理，提供了新模 式的启示。 4成效的评估 4．1通过院内外的病史质量检查，对应用多选式电子病历的病种与尚未应用的病种的病史在书写规范、内 在质量检查结果，作对照进行统计学分析。 4．2通过院内外的病史质量检查，对已应用多选式电子病历的应用的科室与尚未应用的科室的病史在书写 规范、内在质量检查结果，作对照进行统计学分析。 5讨论 多选式电子病历成效关键是数据库设计科学，符合病历书写基本规范和上海地区病历质量考核评价标 准要求。操作过程简便，减少病史书写人员工作量，各级医师乐于使用。 参考文献 [1]卫生部．病历书写基本规范Is]．2010． [2]上海市卫生局．2010年上海地区病历质量考核评价标准(试行版)[S]．2010． [3]吴伟斌，肖强，陈联忠，等，电子病历系统的研究与开发[J]．中华医院管理杂志，2004，20：204—206． 1：24—26． [4]林海燕，陈能太．电子病历质量控制及流程的再造[J]．中国数字医学，2007，1 [5]庞娟，李海波．电子病历质量控制系统的设计[J]．当代医学，2009。04：17—18． 电子病案应用中存在的问题 210008南京市南京大学医学院附属鼓楼医院信息科病案室朱爱霞 摘要本文分析了目前医院电子病案应用中存在的问题，如：电子病案资料的真实性和安全性、病案复制问题、病案书 写者的真实性、书写的时效性、法律效力等进行商讨，并对医院电子病案系统的进一步发展提出了对策。 关键词电子病案；问题；对策 近年来，随着我国信息和网络技术的迅猛发展，电子病案应运而生。和传统病案相比电子病案具有难 以比拟的优势，勿庸置疑在各级医疗机构和工作人员中推行电子病案是社会发展的必然趋势。一份完整的 电子病案应包括：病案首页、出院(死亡)记录、人院记录、病程记录、各种会诊记录、影像、检验报告 单、护理记录、医嘱、体温单，各种知情同意书，手术科室还有术前讨论、术前小结、麻醉单，手术记录 等。这一系列的记录，目前经计算机各用户窗口输入经网络形成并由计算机处理，存储在磁盘或光盘上归 档的无纸化病案几乎很少，绝大多数仍是打印成纸张病历经病案室装订成册保管．所以在实际应用中仍存在 若干问题，现提出与大家共同商讨。 l电子病案应用中存在的问题 1．1电子病案的内容及签名的真实性和安全性受到质疑一份完整病案的内容非常丰富，它是医护人员在 医疗活动中形成的，是关于病人疾病的发生、发展，诊断、治疗、转归等方面的大量信息，这些资料来源 需经各级医师(包括科主任、上级医师、住院医师、研究生、进修医师、实习医师)、护士、各医技科室 的技术人员等签名认定后方能归档存储。这么多人签名的真实性，在目前的“电子病案”应用中还是难以 鉴定。极个别医务人员为达到某种目的或是碍于情面、人情关系故意篡改、伪造电子病案改变病情、伤情 程度以及书写时间等要素，使电子病案的真实性受到质疑。另一方面，网络环境下病毒感染和黑客攻击时 有发生，存储电子病案的电脑系统一旦受到恶意破坏，轻则发生查询延时或中断，重则会使整个数据库瘫 痪甚至信息资料全部丢失，使以前的工作前功尽弃，直接影响到单位的科研、管理和长远的发展建设，蒙 受不必要的损失，这又使得电子病案的安全性受到考验。 1．2病案的复制问题病案复制对提高工作效率发挥了非常重要的作用，但在实际工作中这一功能也成为 189 影响医疗质量最突出的问题，使病历记录内容的真实性受到了挑战。表现：复制模版，导致病案号、入院病 历、病程记录、出、人院时间、性别错误，张冠李戴，有的错误在医疗过程中是相当危险的，如患病脏器 的左右颠倒，可能导致无法补救的医疗事故…。有的甚至全盘复制病历，使病历内容千篇一律，缺乏真实 性，无科学价值。养成部分医师的思维惜陛，不认真分析疴晴，不愿独立思考，不会学习新知识、新理论， 对医学科研和人才的培养十分不利。 1．3电子病历的书写者难以确定按卫生部《病历书写基本规