审查批准表格---广东省医学会医疗鉴定专家库成员申请审批表.doc

附件2 广东省医学会医学鉴定专家库成员 申请审批表 姓 名 汉语拼音 照 片 性 别 出生 年月 学 历 现专业技 术职务 任现技术职务起止时间 健康 状况 现从事学科 专业 是否省医学会会员 是否现任本会鉴定 专库成员 工作单位及行政职务 通讯 地址 邮政编码 单位电话 传真电话 家庭电话 手 机 电子邮箱 工作情况（在□内打“√”） □在职 □退休返聘 退休□ 身份证号 兄弟学会或专科分会推荐 意 见 盖 章 领导签名： 年 月 日 申请人 意 见 （在□内打“√”） □同意参加，但不在鉴定书上签名，不出庭接受质询 □同意参加，可在鉴定书上签名，不出庭接受质询 □同意参加，可在鉴定书上签名，可出庭接受质询 签 名： 年 月 日 所在单位 意 见 盖 章 领导签名： 年 月 日 省医学会 审批意见 盖 章 领导签名： 年 月 日 备 注 申请人需提交由所在单位盖章的专业技术职务资格证书复印件一份、大一寸免冠彩照2张。