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岩 土 工 程 勘 察 委 托 书
工程名称： 工程地点： 委托方单位名称（公章） 地 址： 负责联系人及所属部门 联系人电话/传真： 勘察阶段： 要求完成日期： 设计人及所属单位部门 设计人电话/传真： 附地形图 张 总平面图 张 平面图 张 立（剖）面图 张 拟建建（构）筑物说明表 建筑物
名称 各建筑物编号 室外设计标高(m) 室内地平标高(m) 建筑
面积(m2) 层
数 总高度(m) 结构种类刚度及对沉降的敏感 程 度 跨度(m) 地 下 室
位置和标高及防水要求是否严格 特殊
设备 建 筑 物 基 础 尺 寸
(m×m) 基底荷载
标 准 值
KN 或
KN/m2 基础埋深
(m) 其他技术要求（包括参加地基检验，沉降观测，特殊试验分析等）
日期： 年 月 日
钻探期间现场条件需求：
1、场地平整，具备钻探设备进出场通道，无堆积障碍物，现存房屋不影响钻探等。
2、建设单位应给予必要的配合，主要包括：需要时提供电源和水源；提供地下管线设施埋设情况；协调相邻单位、居民关系，保障作业不受干扰。 北京市勘察设计研究院99-132号用纸
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