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省属高校青年教师出国留学申请表 一、申请人基本简况 姓名 性别 出生年月 请在此处粘贴一寸照片 院系/部门 入校时间 最高学历 最后毕业学校 最高学位 获最高学位时间 现从事专业 职务 职称 固定电话 手机 电子邮箱 二、申请留学情况 申报国别 计划留学单位 留学期限 计划出访日期 留学研究方向 申请的留学专业属于国家/重点学科创新团队国家重大项国家/教育部重点实验室/工程中心 三、申请人外语情况 近十年在同语种国家留学1年以上的经历：留学国家： 留学起止时间： 同语种外语专业本科毕业时间： 外语成绩 参加外语考试名称 出国外语考试 考试分项成绩：口语阅读听力 是否同意参加培训 四、国内接受高等教育或进修经历（从本科填起） 时间 学校/单位名称 主修专业/内容 学习方式 所获学位/证书 五、国境外学习/工作经历 时间 学习/工作所在地区/单位名称 经费来源 在外身份 学习/从事专业 六、国内工作经历 时间 单位名称 专业/工作内容 技术职务/级别 行政职务 七、申请人学术成果 1著作/论文（近3年第一作者代表论文） 专著、教材或论文名称 出版或发表时间 出版单位或发表期刊名称 收录情况 本人排名 2专利 名称 批准时间 专利号 批准号 本人排名 3承担或参加的科研项目（不超过10项） 项目名称 项目编号 经费额度 起讫时间 本人排名 4获得奖励情况（不超过10项） 获奖项目名称 时间 等级 授予部门 本人排名 八、研修计划(800-1500字) 主要包括: ① 拟留学专业(研究课题)在国内外研究情况及水平； ② 拟选择的留学国别、留学单位及选择原因(应简单评述对方国家及留学单位在申请人所从事学科、专业领域的水平、优势，申请人及所在单位与对方有无合作基础及业务联系)； ③ 达到本次出国学习预期目标的可行性,结合本人目前从事的工作及掌握的专业技术知识说明； ④ 出国学习目的、预期目标、计划、实施方法及所需时间； ⑤ 学成回国后的工作/学习计划及工作单位可提供的科研条件。 正文:????????????????? ?????? ????????????????????????????? 本人保证以上所填内容真实无误，如被省教育厅录取，本人保证遵守省教育厅和学校的资助规定。 申请人签名： 年 月 日 九、单位意见 1.申请表内容是否属实:是□ 否□ 如有不属实之处, 请予说明 2.单位推荐意见，包括被推荐人近五年教学、科研(学习)、工作情况；学术、业务水平和发展潜力；综合素质与健康状况；外语水平；出国研修的必要性和可行性；回国后对被推荐人的使用计划。(请控制在500个字符以内) 负责人签名： 单位公章： 年 月 日 4