燃气经营许可申请书.doc

燃气经营许可申请书 申请企业名称（公章） 填 写 须 知 一、除特别限定外，申请人均须填报本申请书中的各页内容。 二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、签字笔填写，字迹要端正清楚。 三、项目填写不下时可加附页。 四、表内数字用阿拉伯数字，日期用公历。 五、名称、地址一律使用全称。 六、表内项目没有内容填写的，应写“无”。 七、申请人应当如实填写，并对所填内容的真实性负责。 企 业 基 本 情 况 企业名称或预核准名称 注册地址 注册资本 法定代表人 或企业负责人 身份证号 联系人姓名 联系 电话 办公 手机 电子邮箱 传 真 工商注册号或预核准通知书编号 开户银行及帐号 工商注册期限 自 年 月 日至 年 月 日 建设工程质量监督备案号 备案日期 燃气种类和 供气方式 企业主要负责人和安全管理人员的基本情况 类别 姓名 性别 文化程度 职务及岗位 从事燃气专业工作年限（年） 身份证编号 安全资格证书编号 专职/兼职 企业主要 负责人 安全管理 员人  燃 气 专 业 操 作 人 员 基 本 情 况 姓名 性别 文化程度 从事燃气 专业岗位 从事本工种年限（年） 受过何种燃气专业技术培训、 取得何种证书 专职/兼职 管 道 燃 气 供 应 情 况 气源供应单位 （附供气协议） 供气区域 最大供应能力 (立方米/日或吨/日) 储气能力 （立方米或吨） 年均购入量 (立方米或吨) 年均销售量 (立方米或吨) 管线长度（公里） 及主要设施 用户情况 用户类别 户数 年用气量 （立方米或吨） 销售价格 （元/立方米） 民用 商业 采暖、制冷 工业 车用 其它 车 用 燃 气 供 应 情 况 气源供应单位 （附供气协议） 危险化学品经营 许可证编号 发证日期 最大供应能力 (立方米/日或吨/日) 储气能力 （立方米或吨） 天然气 天然气 液化石油气 液化石油气 年均购入量 (立方米或吨) 年均销售量 (立方米或吨) 天然气 天然气 液化石油气 液化石油气 项目 类别 名称 型号 规格 数量 备注 储存设备 充装设备 燃气报警设备 消防设备 其他设备 瓶 装 液 化 气 供 应 情 况 气源供应单位 （附供气协议） 是否从事气瓶充装作业 是/否 气瓶充装许可证编号 发证日期 储罐情况 （规格和数量） 规格 钢瓶数量 （个） 15公斤 50公斤 其它 自有 托管 最大供应能力 (吨/日) 年均销售量 (吨) 用户情况 用户类别 户数 年用气量 （吨） 销售价格 （元/吨） 民用 商业 工业 车用 其它 续 前 表（液化石油气充装企业必须填写）自有或协议供气瓶装供应站分布情况（填写各站名称、地址、负责人姓名及联系电话： — 68 — — 1 —