申请人资料.doc

申请人资料 姓 名： 生日： 年 月 日 性别： □ 男 □ 女 有效证件： □ 身份证 □ 护照 □ 户口簿 □ 其他 证件号码： 住 址： 联系电话： 传真号码：* 通信地址： 邮政编码： 电子邮件： 证书期限： □ 1年 □ 2年 存储介质： □ 本地计算机 □ 智能卡 □ USB电子令牌 □ 其他 申请人声明 本人在此声明： 本人为申请证书而提供的资料完全真实。本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。 本人已认真阅读并同意遵守《北京东方中讯联合认证技术有限公司电子认证服务协议》中的各项规定。 申请人签署： 申请日期： 年 月 日 用户须知 除有“*”标记的项目之外，申请人必须填写以上表格中规定的所有项目。 在发现申请人资料虚假的情况下，北京东方中讯联合认证技术有限公司有权拒绝提供服务，或者废止已签发的证书，但无须退还已收取的各项费用。 申请人需要出示有效证件的原件，并提供复印件1份，供北京东方中讯联合认证技术有限公司或其授权的受理单位审核。 受理审批 申请记录 □ 首次申请 □ 再次申请 业务受理员声明 受理单位（盖章） 收 费 证书使用费 本人在此声明： 按照业务操作规范，本人已经对申请人提交的全部申请资料进行了