《北京市重点实验室认定申请书》.doc-附件：.docVIP

附件： 北 京 市 重 点 实 验 室 认 定 申 请 书 （参考格式） 实验室名称： 依托单位： 通讯地址： 邮政编码： 联 系 人： 手机： 传真： 电子邮件： 北京市科学技术委员会 二年制 表 说 明 1．本申请适用范围：申请认定北京市重点实验室。 2．本《申请书》是申报北京市重点实验室的必要材料之一。申请单位应根据申报书的要求认真填写，并打印出完整申请书。申请书可以复印，但每份需加盖依托单位公章。本申请书各项内容必须如实填写。 3．依托单位及重点实验室名称必须填写全名，实验室名称要体现研究特色。 4．本申请书填好后按A4标准大小统一装订；另外还需要提供《申请书》的电子版文档。 5. 学术委员会一般7-15人，依托单位的委员人数不超过三分之一。 6．本表中依托单位系指重点实验室所在的一级法人单位。主管单位指依托单位的行政主管单位或上级控股集团公司。 内 容 提 纲 一、基本信息 中文名称 ΧΧΧ北京市重点实验室 英文名称 依托单位 共建单位 单位地址 邮编 单位性质 □企业 □科研院所 □高等院校 □其他： （注明） 单位法定代表人 姓名 电话 手机 传真 实验室负责人 姓名 电话 手机 邮箱 所属 技术领域 □新一代信息技术 □生物医药 □新能源 □节能环保 □汽车与交通运输（含新能源汽车） □新材料 □高端制造业 □航空航天 □医疗卫生 □现代农业 □公共安全（含食品安全） □文化创意 □科技服务业 □战略研究 主要 研究方向与内容 (限300字) 依托单位为企业的，需继续填写下表： 经济类型 □国有企业□集体企业□民营企业□外资企业 □股份有限公司□有限责任公司□一人有限责任公司□其他企业 内资（不含港澳台）比例％ 何年何月认定为高新技术企业 企业信用等级 授权专利 项 其中发明专利 项 技术标准 项 其中国家标准 项 国际标准 项 上市情况 □□中小板 □创业板 □尚未上市 □上海证券交易所□深圳证券交易所□海外上市 年度 研究开发经费 （万元） 研究开发经费占当年销售的比例（%） 技术性收入与高新技术产品销售收入总和占当年总收入的比例（%） 20 2011 2012 企业上年 财务状况 工业总产值（万元） 销售收入（万元） 出口创汇（万美元） 人均销售收入（万元） 交税总额（万元） 税后利润（万元） 资产总额（万元） 固定资产（万元） 资产负债率（%） 企业经营范围 主导产品 主导产品销售收入占企业销售总收入的比例％ 二实验室现有研究工作的基础、水平近年承担的重大科研任务和取得的代表性科研成果；在推动技术进步解决国家经济和社会发展重大关键问题等方面的贡献（科研用房、仪器设备、科研配套设施等）仪器设备购置研制计划、 学术委员会主任签字： 年 月 日 九、包括配套经费运行费计划 单位（盖章） 年 月 日 十、上级主管部门（或上级控股集团公司）意见 1.主管单位支持情况； 2.无主管单位的本项不填。 单位（盖章） 年 月 日 十一、诚信申报承诺 我单位郑重承诺，申请书材料无任何伪造、修改、虚假成份，材料所述内容均为本单位真实拥有。 法定代表人签字 单位（盖章） 年 月 日 附件： 1. 实验室固定人员名单（列出姓名、性别、出生年月、职称、研究方向或专业等主要信息，研究、技术和管理人员分别排列）依托单位要提供人员花名册（人事部门）及社保缴费证明（企业）、职称证明等文件； 2. 学术委员会名单（列出姓名、性别、出生年月、职称、单位、研究方向等主要信息）； 3. 依托单位营业执照复印件； 4. 实验室近3年重要科学著作、论文、发明专利、技术标准等科研成果清单；相关重要基础原理的创新或积累基本科学数据等材料； 5. 实验室近3年产学研合作典型案例； 6. 实验室仪器设备购置计划清单（注明产权属性及所有人）； 7. 实验室承担的重要科研项目清单； 8. 实验室重要获奖情况清单； 9. 实验室现有主要仪器设备清单。