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MC-HEDA/QR-029 建设工程竣工规划核实申请表 申请人（公章）： 年 月 日 法定代表人： 电话： 受托人： 电话： 工程名称： 项目编号： 中心号： 建设位置： 建设规模： 工程规划许可证证号： 各项工程是否按照规划许可内容全部完成 施工现场（包括临时用地）是否清理完毕 临时建筑（设施）和规划许可要求拆除的建筑是否已拆除 基础管线设施是否已按规划接入城镇市政系统 以上申报情况是否属实 设计单位盖章 （盖章） 年 月 日 施工单位盖章 （盖章） 年 月 日 遵守事项： 1、申请人按照建设工程规划许可证及附图要求，全面完成建设基地内的各项建设项目和环境建设之后必须填写此申请表，并报送规划管理部门。 2、申请人为单位的，须加盖单位公章；申请人为个人的，须提供个人身份证明； 3、本表及相关文件、图纸向规划局办证窗口递交后，请向项目办证窗口索取收件回执一份，申请人并按要求办理有关事项。 4、本表应由申请人如实填写，如由于填写不实而发生的一切矛盾、纠纷，均由申请人负责。 报送的文件、图纸清单： 编号 文件名称 实收文件 备注 1 授权委托书及委托身份证明（复印件） 2 建设用地规划许可证、建设工程规划许可证及附件、附图和施工许可证(复印件)