中国肝健康保障工程医疗援助申请表.doc

中国肝健康保障工程医疗援助申请表 申请人姓名 性别 年龄 出生年月 户口所在地 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 身份证号 电话 QQ/邮箱 申请日期 年 月 日 定点援助医院 援助类型 勾选 □ 检查援助 □ 治疗援助 □ 全额援助（特困疑难肝病患者） 需持民政单位开具的证明材料到院申请（如低保户、五保户、残疾人、特困户等相关特殊证明）。 治疗病种 甲肝 乙肝 丙肝 肝硬化 肝腹水 肝癌 其他 亲属联系人 姓名 年龄 与申请人关系 工作或学习单位 联系电话 授权许可：我已仔细阅读并了解须知的内容，我同意中国中国 申请人签字： 年 月 日 以下内容申请人不用填 定点医院医生审核意见： 医生签字： 年 月 日 中国肝健康保障工程定点医院 审核意见： 签字/盖章 年 月 日 中国肝健康保障工程组委会审核意见： 签字/盖章 ： 年 月 日 中国肝健康保障工程援助管理办公室（制）