亡故退休人员遗族代表领受一次抚慰金同意书.doc

亡故退休人員遺族代表領受一次撫慰金同意書 因 先生（女士）係為支（兼）領月退休金人員，於中華民國 年 月 日死亡，其具申領一次撫慰金權利之遺族均同意由 代表領受該一次撫慰金，且全體遺族均無異議；如有不實，願負一切責任；恐口說無憑，特立此書以資證明。 　　 此致 銓敘部 遺族：（夫或妻），　 　　　　　【含（稱謂），姓名】簽名及蓋章 遺族：（長子）， 　　　　　 【含（稱謂），姓名】簽名及蓋章 遺族：（長女）， 　 　　　　 【含（稱謂），姓名】簽名及蓋章 遺族：（次子）， 　 　　　 【含（稱謂），姓名】簽名及蓋章 遺族：（次女）， 　 　　　　 【含（稱謂），姓名】簽名及蓋章 遺族：（三子）， 　 　　　 【含（稱謂），姓名】簽名及蓋章 遺族：（三女）， 　 　　　　 【含（稱謂），姓名】簽名及蓋章 附註： □以上遺族 未成年，由本人任法定代理人： 簽名及蓋章 □以上遺族 受監護宣告，由本人任監護人：