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成都学院（成都大学）国际交流项目申请表 姓 名 拼 音 性 别 贴照片处 （1寸彩照） 出生地 出 生 日 期 民 族 身份证号码 邮 编 通 信 地 址 手 机 QQ 电子邮箱 教育 背景 所在学院 学习层次 □专科 □本科 学号 入学时间 所学专业 外语水平 学习经历 （从高中起） 申请就读的大学和专业 学校名称 专业及学习时间 □ 短期国际交流项目 □ 长期国际交流项目 出国 记录 是否有 出国记录 □ 是 □ 否 国别 是否有 拒签史 □ 是 □ 否 家长意见 签名 所在学院审核意见 学生已修读课程是否全部获得学分？是否同意推荐参加该国际交流项目？ 签字（公章） 国际合作与 交流处意见 签字（公章） 教务处意见 签字（公章） 本人在此保证，以上所填内容属实。 学生签字： 年 月 日 本表一式四份，学院、国际合作与交流处、教务处及学生本人各执一份。