受理编号： SLXXXXXXXXXXXXXX.docVIP

受理编号： SLXXXXXXXXXXXXXX 广州市居民家庭经济状况核对申报表 （20 XX 年 月 日 新申请 □ 复查 区(市) 街(镇) 居(村)委 申请人代表(户主)姓名: 住址: 4401XXXXXXXXXXXXXX 固定电话: 移动电话: □最低生活保障 □公共租赁住房 □租赁补贴 □实物配租 申请社会救助事项类别: □低收入困难家庭 □法律援助 □ □ (医疗救助 　□教育资助 □ □ □其他　　　　　　　　　 □ 广州市民政局印制 ２０１４年４月 填表说明 一、本表是本市居民申请社会救助时，应向有关单位提交的本人及其家庭成员经济状况申报表。本表依据《广州市居民家庭经济状况核对办法》及相关规定制定。 二、本表需用蓝色或黑色钢笔、签字笔填写，要求字迹工整、不得随意涂改，需保持书面整洁。 三、申请人应当按照本说明相关要求真实填写，不得隐瞒、虚报、漏报。 四、受理编号由街（镇）核对工作人员根据核对信息系统自动生成的编号填写。 五、《承诺和授权书》、《申请人基本情况申报表》、《个人可支配收入申报表》、《个人货币类财产申报表》需由本人填写并签名确认。上述表格不足时，可另行复印。 六、《家庭可支配收入申报》、《家庭总财产申报》、《家庭实物类财产申报表》由申请人代表(户主)填写。 七、申请人如有工作单位的，应提供工作单位出具的收入证明；没有工作单位的，需按要求提交相应的收入证明。 八、申请人拥有机动车辆、房产等财产需进行价格认证或价值评估的，需要另行填写相关表格进行申报。 承诺和授权书 承诺书 本人在此郑重承诺: 1.本人已阅读并完全了解《广州市居民家庭经济状况核对办法》及相关法律法规、规章、规范性文件的规定，自愿接受并将积极协助有关机构审核本人的家庭经济状况。 2.本人所填写的内容，所提供的证明材料合法、真实、有效，不存在隐瞒、虚报和漏报情况。 3.本人授权由申请人代表（户主） 张三 填写本表中应当由“申请人代表（户主）”填写的内容，并同意其所填内容。 4.本人愿意对上述承诺承担全部的法律责任。 授权书 本人授权广州市居民家庭经济状况核对机构及其派出的工作人员对本人所拥有的全部(收入、(财产进行核查；授权所有涉及到本人经济状况信息的部门或机构将相关信息及资料提供给上述机构和人员进行审核。 承诺和授权人签字: 张三 李四 张五 日 期: 20XX年 XX 月 XX日 本《承诺和授权书》已由申请人及其全部家庭成员当着经办人的面亲自签名（无民事行为能力人或限制民事行为能力人已由其监护人代为签名）。 经办人（签名）： 黄六 20 年 月 日 注: 1.请在所有授权项目前“□”内划“√”，所有未授权项目请将“□”涂成“■。 2.“经办人（签名）”由受理社会救助申请的工作人员进行填写。 申请人基本情况申报表 申 请 人 代 表（户主）基本情况 姓名: 张三 性别: (男 □女 出生年月: XXXX 年 XX月 X日 民族：XX 证件类型：(居民身份证 □护照 □军官证 □警官证 □士兵证 □其他 证件号码 X X X X X X X X X X X X X X X X X X 户籍性质: (本市城镇 □本市农村 □其他 婚姻状况: □未婚 (已婚 □离异 □丧偶 户籍地址: