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广西壮族自治区申请认定 教师资格人员体检表 编号： 姓名 性别 年龄 婚否 民族 2寸正面 免冠相片 文化程度 职业 申请教师 资格类别 单位或住址 电话 既往病史 五 官 科 眼 视力 右 矫 正 视 力 右 辩色力 医师： 左 左 其他 耳 听力 右 公尺 耳 疾 医师： 左 公尺 鼻 嗅觉 鼻 疾 咽喉 语 音 口腔 唇腭 齿 医师： 口吃 外 科 身长 公分 胸 廓 医师： 体重 公分 脊 柱 淋巴 甲状腺 四肢 关 节 面部 （续上表） 内 科 血 压 /Kpa 医师： 肺及呼吸道 心血管 腹部器官 肝 脾 神经及 精 神 胸 部 X 线 透 视 医师： 化 验 检 查 肝功能（ALT、 AST） 体 检 医 院 结 论 负责医师： 年 月 日（单位盖章） 注：1．贴相片处需加盖体检医院骑缝章。 　　2．体检单位必须按照教师资格认定体检标准作出“合格”或“不合格”的结论，并加盖体检单位公章方有效。 1