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医疗机构执业许可证 校验申请材料册 机构名称（章）： 本册材料包括： 1.《医疗机构执业许可证》副本复印件（P1）； 2.校验期内年度工作总结（P2-3）（800字左右。内容包括：年度业务开展情况；附设药房（柜）药品种类、药品使用及过期情况；医疗质量管理情况；院感管理情况；处方及病历管理情况；医务人员“三基、三严”培训情况；各项规章制度及人员岗位责任制的执行和落实情况；传染病防控工作开展情况；特殊医疗技术项目开展情况等等）； 3.诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及业务科室和大型医用设备等变更情况（P4） 4.校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（P4）： 5.校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况（P4）； 6.本医疗机构任用卫生技术人员登记表（P5）； 7.有效的医疗废物回收协议复印件（P6）； 8.授权委托书；委托人及受委托人身份证明复印件（P7-8）。 需另附材料包括： 1.《医疗机构校验申请书》； 2.《医疗机构执业许可证》副本原件； 3. 设置放射科诊疗科目的，提供放射诊疗许可证（副本复印件）； 4. 社区卫生服务中心（站）需提交海淀区社区服务管理中心出具的同意意见； 5. 申请《医疗机构执业许可证》延续的同时提交有效期内的房屋租赁合同或无偿使用协议。 1.《医疗机构执业许可证》副本复印件 2.校验期内年度工作总结 3.诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及业务科室和大型医用设备等变更情况 序号 变更事项 变更时间 变更前内容 变更后内容 1 2 3 4 　 　 　 5 　 　 　 4.医疗机构接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（若内容较多可另附页） 5. 校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及 卫生技术人员违法违规执业及其处理情况（若内容较多可另附页）6.本医疗机构任用卫生技术人员登记表 序号 执业科目 姓名 性别 年龄 身份证号 专业技术职称 执业证书号 执业范围（限医师填写） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 根据登记诊疗科目按医、护、药、技顺序填写7.有效的医疗废物回收协议复印件 8.授权委托书 委托单位（人）： （自然人须注明姓名、性别、身份证号码） 法定代表人（或负责人）： 职务： 受委托人（基本情况）： 姓名： 性别： 身份证号码： 工作单位： 职务： 联系电话： 姓名： 性别： 身份证号码： 工作单位： 职务： 联系电话： 现委托上述受委托人在我（单位）申请医疗机构校验的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。 代理人 的代理权限为代为提出医疗机构校验许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议等事项； 代理人 的代理权限为代为提出医疗机构校验许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议等事项。 委托单位（盖章）： 法定代表人／委托人（签名）： 受委托人（签名）： 年 月 日 委托人及受委托人身份证明复印件（双面） 1 装 订 线 装 订 线 装 订 线 装 订 线 装 订 线 装 订 线 装 订 线 装 订 线 装 订 线