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药品经营质量管理规范认证申请表 申请单位：　 　（公章） 申报日期：　 　年　　 　月　 日 受理日期：　　　　年　 　 　月　　 　日 六安市食品药品监督管理局印制 企业名称 （全称） 详细地址 邮政编码 经营方式 经营范围 企业经济性质 开办时间 职工人数 上年销售额（万元） 法定代表人 职务 执业药师或 技术职称 企业负责人 职务 执业药师或 技术职称 质量负责人 职务 执业药师或 技术职称 联系人 手机 电话 企　业　基　本　情　况