欢欢乐乐长跑赛.2012中银慈善同登高.doc

歡歡樂樂長跑賽．2012中銀慈善同登高 報名表 一、參賽組別︰ 公開組 金融組 大專組 男子 A組 □　18歲至35歲 （1994至1977年出生者） □　18歲至35歲 （1994至1977年出生者） 18歲至60歲 （1994至1952年出生者） B組 □　36歲至45歲 （1976至1967年出生者） 36歲至60歲 （1976至1952年出生者） C組 46歲至60歲 （1966至1952年出生者） 女子 A組 □　18歲至35歲 （1994至1977年出生者） □　18歲至35歲 （1994至1977年出生者） 18歲至60歲 （1994至1952年出生者） B組 □　36歲至45歲 （1976至1967年出生者） 36歲至60歲 （1976至1952年出生者） C組 46歲至60歲 （1966至1952年出生者） 註：1. 公開組僅限澳門居民參加； 金融組僅限澳門金融及監管機構員工參加，參賽者報名時須同時提交所屬單位工作證副本；大專組僅限澳門大專院校在校師生參加，參賽者報名時須同時提交教師證或學生證副本。 　額：男女子公開組（共400名）、金融組（共100名）、大專組（共100名），額滿即止。 三、參賽聲明： 姓名︰ 出生年份︰ 性別︰____________ 手提電話︰ 國籍︰ 地址︰ 請貼上身份證影印本 責任聲明︰本人接受大會比賽章程的比賽規則，並聲明本人健康及體能良好，自願及適宜參加是次比賽。本人及家人明白並同意如因本人的疏忽、健康或體能欠佳，而引致於參賽期間發生任何意外，主辦單位、協辦單位及支持單位均毋須負上任何責任；本人同意授權予主辦單位無償使用本人於是次比賽中的肖像、影片及成績。 簽名（按身份證簽署）︰____________________________________　　日期 : 　(年) / 　(月) / (日) 醫生檢查報告： _______________________________________________________________________________________________________ 註冊醫生簽名及蓋章︰ ______________________________________ 　日期 : 　(年) / 　(月) / (日) 此表格可影印使用，每人每次只可提交一份報名表，可委託他人代交。