泰州市母婴保健技术服务执业许可申请表.doc

泰州市母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 申请单位： 地 址： 机构类别： 所有制形式： 申 请 技 术 服 务 项 目 □婚前医学检查 □助产技术 □节育技术（一级） □节育技术（二级） □其他： 提交文件目录： （1）《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》； （2）《医疗机构执业许可证》正、副本复印件，副本原件（验后返还）； （3）有关人员的《母婴保健技术考核合格证书》、《医师执业证书》、《护士执业证书》原件及复印件（验原件）； （4）医疗机构母婴保健技术服务设置规划批准书（所属卫生行政部门符合设置规划的证明）； （5）经办人员的授权委托证明材料。 申请单位： （章） 年 月 日 填 表 说 明 一、节育技术服务内容 1、避孕、节育、生育的健康教育、知情选择、指导、咨询和随访； 2、放置宫内节育器术、取出宫内节育器术； 3、孕7周以内的药物流产； 4、孕10周以内人工流产负压吸引术（宫腔镜技术不得用于终止妊娠手术）； 5、孕10-13周钳刮术； 6、应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术； 7、中期妊娠引产术； 8、孕10-16周药物引产术； 9、缓释系统避孕技术； 10、各种男性绝育术、女性绝育术； 11、男性绝育术后的复通术、女性绝育术后的复通术； 12、腹腔镜、宫腔镜等技术服务。 二、节育技术服务分类 1、节育技术（一级）包含1-4项； 2、节育技术（二级）包含1-12项。 三、不同级别医疗机构申请范围 1、一级医疗机构（含其他医疗保健机构）可申请节育技术（一级）； 2、二、三级医疗机构（含县级以上妇幼保健机构）可申请节育技术（二级）。 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填表说明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、第1页 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、第1页 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、第1页 服务对象 填写要求同4。 6、第1页 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、第2页 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8、第2页 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 9、第3页 在每项空格中填写相应项目的人数。 10第3页 人员情况除检验、护理、医技科室外，只写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 11、第4页 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作 （5）其他 （ ） 隶属 关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法 定 代 表人 姓名 性别 □男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备 注 医疗保健机构开展母婴保健技术服务 科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01 妇女保健科 □05.07 小儿血液病 □01.01 青春期保健 □05.08 小儿神经病学 □01.02 围