深圳市福田区福利中心老人入住申请表.doc

深圳市福田区福利中心老人入住申请表 姓 名 性 别 出生年月 相 片 本 人 成 份 户 籍 所在地 籍 贯 身份证号码 家庭住址 身体状况 申请事由 承 担 责 任 亲 属 姓 名 关 系 住 址 或 工 作 单 位 联系电话 承 担 责 任 家 属 声 明 福 利 中 心 入 住 意 见 我 们 愿意承担 入住福田区福利中心期间应付的全部费用。 签 章： 年 月 日 医生： 护理部： 分管领导： 中心领导： （本表一式两份） 承担人须知： 1、入住老人由于身体状况，中心随时按同等护理标准收费。 2、福利中心只负责入住老人在中心内的护理工作，如老人住医院等情况，本中心不负责护理。 3、亲属必须在每月 号以前缴纳当月费用，如超过一个月不交，本中心有权将老人送回给承担责任人。