渔业船员专业基础训练考试申请表.doc

渔业船员专业基础训练考试申请表 填表日期：2012 年 11 月 06 日 姓 名 张三 性 别 男 照 片 （一寸） 出生地点 顺德 身体状况 健康 文化程度 高中 船 名 粤顺渔33008 服务单位 单位地址 现在住址 顺德大良漕渔新村30街9巷2号 身份证号 4406231973062345125 海上资历 2011年1月至2012年11月 是否游泳合格 游泳50米以上 √ 游泳50米以下 申请者所在单位对 《申请表》内各项内容的确认 盖章（签名 年 月 日 考试成 绩记录 笔 试 实 操 经办人 日期： 渔监意见： 年 月 日 负责人 日期： 备 注 发证日期 证号 填表须知：1．请用黑色或蓝色钢笔字迹端正填写。 2．姓名必须和所持身份证相符合。