医学科研方法学【荐】.docVIP

医学科研方法学-绪论 科研的灵魂在于创新 原始创新或源头创新 次级创新即跟踪或改良性创新? 原始性创新 是基本概念、理论体系的建立或突破，新方法的建立或在新领域内的拓展等（交叉学科新的生长点等）。所以，它包含全新的研究选题，全新的研究思想，全新的研究方法 原始性创新应具有两种基本属性 原始性(originality):指科学研究的思想和方法是首先提出的，研究结果将开拓新的领域，由此带来或推动科学发展 唯一性(uniqueness): 是指科学研究的思想和方法从来没有人提及过，更没实践过。它与原始性相辅相成，构成源头创新必要且充分的前提 次级创新 是对现有概念、理论体系、方法等的改良和深化，为充实和完善科学的发展奠定基础和提供依据，为源头创新增添积累 激励学生追求知识的热忱重于传授知识本身 学生对教师的话也可以质疑 养成课堂内外提问的习惯 对现有的证据、假设、概念提出挑战，however naive, ought to be encouraged and seriously addressed 标新立异 特立独行 独树一帜 独辟蹊径 别出心裁 超常破例 好奇·多疑·钻研 医学科研中的循证医学思想 传统医学 循证医学（Evidence based medicine, EMB) 循证医学是指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的科学依据，任何决策需建立在科学证据的基础之上。而这些科学证据也应该是当前最佳的证据 大样本的临床RCT及Meta分析的结果，让临床医生很吃惊！（出乎意料） 临床医生不得不承认，单凭推理或病理生理学理论来指导临床行为有时是不可靠的。从理论上认为有效的疗 法，在临床实践中不一定真正有效 例1：心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药 过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低急性心肌梗塞AMI（Acute Myocardial Infarction ）病人室性心律失常的发生率 1987-1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％和1.2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用 例2：阿司匹林对急性心肌梗死的疗效 阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论 欧美等多国组织了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival---第二项心肌梗死存活国际研究）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林 (162.5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死 1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提高 例3：高血压最佳治疗方案：HOT-PLendil 随机试验 HOT, Hypertension Optimal Treatment 该试验是迄今世界上最大规模的高血压治疗试验研究，研究目的是为了寻找一个最佳的降压水平，即血压降到一个怎样的最合适水平，才能把心血管疾病的危险性降到最低。HOT的试验设计较以往的临床试验设计更严谨，研究结果表明，在一个合理降压范围内，血压降得越低越好 例4：The Women’s Health Initiative Randomized Controlled Trail, 评价雌激素替代疗法 2003年11月-2004年2月，10739例子宫切除的绝经期妇女，随机对照和安慰机组，平均随访6.8年 CHD: HR=0.91(0.75-1.12); 乳腺癌：HR=0.77(0.59-1.01); 脑卒中：HR=1.39(1.10-1.77); 骨折：HR=0.61(0.41-0.91) 不建议推雌激素替代疗法预防绝经期妇女慢性病 EBM的核心思想是对患者的医疗保健措施做出决策时，要诚实、尽责、明确、不含糊、 明智、果断地利用当前的最佳证据 EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体 EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行 证据是EBM的基石，它主要来源于医学期刊的研究报告，特别是RCT等设计合理、方法严谨的临床研究，以及对这些研究所进行的Meta分析 EBM指导临床实践时，最关键的内容就是根据临床所面临的实际问题，进行系统的文献检索，了解相关临床问题的研究进展，并对相关研究结果进行科学评价，以获取最佳证拒