违反灾害防救法案件意见陈述书.doc

違反災害防救法案件意見陳述書 陳述人姓名 性別 出生年月日 國民身分證 統一編號 地址 縣市 鄉鎮市區 村里 路街 段 巷 弄 號 樓之 聯絡電話 （公） （宅） （行動） 違反法令 違法資料 一、臺中市政府消防局於 年 月 日第 號限期改善通知單影本。 二、臺中市政府消防局於 年 月 日第 號舉發單影本。 三、其他： 陳述意見內容 中華民國 年 月 日 註：一、陳述人陳述意見內容應與法令規定及違反事實有關。 二、陳述意見內容欄位如不敷填寫，得填寫於其他紙張後黏貼於本陳述書上，並由陳述人於騎縫處蓋章。 1 附件五