2013年执业医师 病历分析.docVIP

试题编号1： 病历摘要：男性，67岁，间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。 患者10年余前开始出现咳嗽、咳痰，多以冬季明显。病情严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、祛痰及口服“茶碱缓释片”等治疗症状可好转。2天前受凉后出现发热、寒战，咳嗽加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息。本次发病以来食欲正常，大、小便正常，睡眠差。否认高血压、心脏病、糖尿病病史及药物过敏史。吸烟40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。 查体：T38.5℃，P102次/分，R28次/分，BP：136/84mmHg，神志清楚，半卧位，喘息状。口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动浊音（—），双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb：143g/L，WBC：13.5X109/L，N：0.86，Plt：285X109/L。动脉血气分析（鼻导管吸氧1L/min）示：pH：7.32，PaCO2：56mmHg，PaO2：60mmHg，HCO3：28mmol/L。 胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。 评分标准：一、初步诊断：1、右下肺肺炎；2、慢性阻塞性肺疾病；3、II型呼吸衰竭 二、诊断依据：1、右下肺肺炎：1）发热、寒战，咳嗽，脓性痰。2）查体：右下肺湿性啰音。3）血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增加。4）胸部X线片：右下肺渗出性病变。2、慢性阻塞性肺疾病：1）老年男性，大量吸烟史。2）长期间断咳嗽、咳痰，呼吸困难。3）查体：双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音；胸部X线片：双肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺气肿。3、II型呼吸衰竭：动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳潴留。 三、鉴别诊断：1、支气管哮喘2、支气管扩张3、左心衰竭 四、进一步检查：1、肝肾功能，电解质。2、心电图，超声心动图。3、痰病原菌培养及药敏。4、肺功能检查（治疗后）。 五、治疗原则：1、休息，持续低流量吸氧，止咳、祛痰。2、静脉点滴广谱抗生素。3、使用支气管舒张剂，短期使用糖皮质激素。4、必要时机械通气。 试题编号2： 病例摘要：女性，27岁。反复喘息伴咳嗽、咳痰1年，再发1天。 患者1年来反复发作喘息，多与气候变化、接触油烟等刺激性气味有关。伴咳嗽，咳少许白痰。无胸闷、胸痛、心悸，无发热、盗汗。在脱离刺激性气味后症状可自行缓解。喘息发作时，曾在当地诊所按“上呼吸道感染”治疗，症状可逐渐缓解。缓解期间无不适症状。1天前患者逛宠物市场后喘息再次发作，轻微活动后即感胸闷、气促，夜间症状重，需高枕卧位。发病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便正常。否认过敏史。无烟酒嗜好。月经正常。否认遗传病家族史。 查体：T36.5℃，P95次/分R26次/分，BP120/76mmHg。坐位，喘息状，表情焦虑，精神差。口唇无明显发绀。皮肤湿润。全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓外形正常，双侧触觉震颤减弱，双肺叩诊呈过清音，可闻及中量呼气相哮鸣音，未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率95次/分，律齐，未闻及心脏杂音。双下肢无水肿。 实验室检查：动脉血气分析：PH：7.43，PaO2 70mmHg，PaCO2 37mmHg，HCO3 23.5mmol/L，SaO2 92％。 初步诊断：支气管哮喘急性发作期 诊断依据：1、青年女性，反复发作喘息伴咳嗽，1天来再发伴胸闷、气促。2、与气候变化、接触刺激性气味等有关，可自行缓解。缓解期无不适症状。3、查体：坐位，喘息状，双肺触觉震颤减弱、叩诊过清音，可闻及中量哮鸣音。 鉴别诊断：1、急性左心衰竭；2、慢性阻塞性肺疾病；3、支气管扩张症；4、气道阻塞 进一步检查：1、血常规（嗜酸性粒细胞计数+百分比）。2、胸部X线片。3、心电图，必要时超声心动图。4、肺功能检查（支气管舒张试验）。5、皮肤变应原检测（病情控制后）。 治疗原则：1、休息、吸氧，脱离变应原。2、联合使用支气管舒张剂，静脉或口服糖皮质激素缓解症状。3、吸入糖皮质激素+支气管舒张剂预防发作。4、必要时机械通气治疗。5、哮喘的健康教育与管理。 试题编号3： 病历摘要：男性，67岁。反复咳嗽、咳痰、痰中带血20年，加重伴发热5天。 患者20年前“感冒”后出现发热、咳嗽，咳黄黏痰，量约30—50ml/d，伴痰中带血，无胸闷、胸痛。胸部X线片提示“肺部感染”，按“肺炎”治疗后好转。此后，多次出现上述症状，经“抗感染、止血”