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非煤矿矿山企业安全生产许可证变更-附件5.doc
附件5
申请编号: 受理编号:
申请日期: 受理日期:
非煤矿矿山企业
安 全 生 产 许 可 证
变 更 申 请 书
申请单位
取证单位
联 系 人
联系电话
填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
填 写 说 明
本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证变更手续。
申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,要求字迹清楚、工整。
申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写,其余各项由申请单位填写。其中,“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。
申请书表格“申请单位”、“取证单位”栏内相关内容填写变更后的信息。
申请书表格“变更事项”栏,只填写取证单位变更的事项。
申
请
单
位 名 称 地 址 邮政编码 从业人数 专职安全管理人员数量 工商注册号 登记日期 登记机关 经济类型 法定代表人 办公室电话 移动电话 安全负责人 办公室电话 移动电话 取
证
单
位 名 称 地 址 邮政编码 单位类型 主要负责人 办公室电话 移动电话 安全负责人 办公室电话 移动电话 从业人数 专职安全管理人员数量 原安全生
产许可证 发证机关 许可范围 证 号 有 效 期 变
更
事
项 项目 内容 变更前 变更后 单位名称 主要负责人 单位地址 经济类型 许可范围 取证单位意见
主要负责人(签字盖章)
年 月 日 申请单位意见
法定代表人(签字盖章)
年 月 日
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