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【电子病历专题】电子病历入门 电子病历, 电子病历入门, 电子病历专题 电子病历是医院信息系统的发展趋势。在发达国家，像美国、日本，许多大学、研究机构、厂商纷纷投入这一领域的研究工作。与此相关，也成立了各种民间的和政府的标准化机构开展这方面的标准制订工作。政府部门也积极参与到这一进程中来，采取各种行动推动电子病历的发展。由于电子病历涉及医院信息化的方方面面，具有高度复杂性，对电子病历也缺乏完整统一的认识，所以，尽管在不同的方面均取得了各种进展，但完整的电子病历系统尚没有建立起来。在国内，越来越多的人开始认识到电子病历的重要性。但也有为数不少的人，对电子病历的理解并不相同。作为医院信息化发展趋势的电子病历到底指的是什么、电子病历系统与医院信息系统的关系是什么、电子病历当前的研究重点是什么？ 　　一、电子病历的概??? 　　电子病历是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。 　　电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。 　　实现电子病历就要实现电子病历系统，研究电子病历不仅包括电子病历本身，也包括电子病历系统。 　　这里讲的电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化。其意义绝不限于病历本身的管理。采用扫描技术将纸张病历存入光盘管理的病历管理系统、病人信息ＩＣ卡系统，尽管在不同的方面有各自的意义，但都不是或不完全是这一意义上的电子病历系统。 　　二、电子病历与 HIS 的关系 　　( 一 ) 电子病历是 HIS 的信息基础 　　国内现阶段的医院信息系统仍以面向医疗和经济管理信息为主，而这些管理信息是围绕病人在医院内的诊疗活动产生的。因此，病人信息是医院信息管理的基本信息，而管理信息是派生信息。纸张病历作为病人信息的载体，集中反映了病人的诊断治疗过程。医院信息系统应用的规模及深度的发展都直接反映为对病历内容的覆盖范围的发展上。因此，可以说病历是医院信息系统之本。 　　过去开发医院信息系统，往往是从各个子系统的不同角度来管理病人信息的不同部分。随着系统规模的扩大，功能越来越复杂，要从整体上把握系统的集成与数据的共享，同时兼顾未来的扩充与发展，从而对系统的设计者提出了越来越高的要求。近两年来，国内医院信息系统进入了一个快速发展的时期。为了避免新开发的系统不断修修补补甚至推倒重来，必须将病人信息 ( 病历信息 ) 作为一个独立于具体应用系统的整体来研究，以实现计算机化的病历或电子病历 (CPR) 。因此，电子病历是从更深层次上保证医院信息系统长期稳定发展的基础。 　　医院信息系统由管理信息为主向以病人信息为中心方向发展，计算机更多地参与为临床医疗工作服务。像辅助医生的病历书写、面向病案管理的病案电子化存储、各种检查检验申请与结果的传递、病案信息的检索与提取等，直接对病历电子化提出了要求。远程医疗和远程教学的发展，病人信息的传递将直接受惠于电子病历系统。因此，电子病历也是计算机应用向临床发展的迫切要求，大力发展电子病历是医院信息管理的发展趋势。 　　( 二 ) 电子病历依附于 HIS 　　电子病历系统不是一个独立于 HIS 的新系统，因为病人信息来源于 HIS 中的各个业务子系统中。比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。因此，脱离了 HIS ，也就不存在电子病历系统。可以说，电子病历渗透于 HIS 中。 　　( 三 ) 电子病历系统与传统的 HIS 的不同 　　尽管电子病历依附于 HIS ，但从电子病历的角度来看 HIS ，与传统的 HIS 相比，有许多不同之处： 　　从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的 HIS 的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。 　　在内容上，电子病历对病人信息与以管理为主的信息系统有不同的侧重和要求。比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存 ICD 码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与 ICD 分类码不能相互取代。再比如：以划价收费为目的的医嘱管理，只要按照价表项目标准录入和保存医嘱项目，要求医嘱必须是按价表“规范”的，而从电子病历的角度看医嘱则可以是自由的，不受价表约束的，等等。电子病历强调病人信息的原始性和完整性。 　　三、电子病历与纸张病历 　　电子病历的目标和意义从目前来说并不在于要取代纸张病历。 　　电子病历的发展目标主要是加速病人信息流通，使病人信息随时随处可以得到，可以提供纸张病历无法提供的服务