尽力治疗心力衰竭的心律失常_蒋文平.pdfVIP

中国心脏起搏与，厶电生理杂志2009年第23卷第6期 ·471· 尽力治疗心力衰竭的心律失常 蒋文平 R541．7R972．+2 中图分类号R541．6+1 文献标识码A 心力衰竭(简称心衰)已是各种心脏疾患心脏功能代偿 2心衰合并AF治疗 到最后阶段的综合表现，各种心律失常发生率很高，而且是 构成，tL,衰的主要死亡原冈之一。因此要降低心衰死亡率，除 2．1控制心率左室功能不全，血流动力学不稳定者首推 采用抗心衰最佳的治疗外，正确地预防和治疗心律失常，也 静脉注射洋地黄(地高辛、西地兰)减慢心率(I类推荐、证 是降低心衰死亡率的重要措施。 据级别B)；心率减慢不满意或遇有预激综合征者推荐静脉 注射胺碘酮(I类推荐、证据级别B)；左窒射血分数(EF)保 1心衰中心律失常高发的电生理机制 留的心衰AF患者(舒张期心衰)，可单用地尔硫卓减慢心 心衰巾高发又需要治疗的，tL,律失常有心房颤动(AF)、 率，或与地高辛联用(I类推荐、证据级别c)，亦能减慢运动 快速室性心律失常(VA)和心动过缓。AF的发生率随心功 心率；慢性心衰合并慢性AF常用13受体阻滞荆和地高辛， 能恶化而增加，心功能Ⅳ级(NYHA)者，AF发生率几近半 既减慢静息心率，又减慢运动心率(I类推荐、证据级别B)； 数。其高发原因较复杂，在左室负荷基础上发生的AF，缓慢 当各种减慢心率措施尤效时，房室结消融及人工起搏治疗也 延迟整流钾电流(Ih，J30％)、L犁钙电流(I。札，J30％)、 可考虑(IIa类推荐、证据级别C)。 瞬时外向钾电流(I。，i50％)等离子流下调，Na+／Ca2+内向 2．2恢复和维持窦性心律尚无证据说明心衰AF患者复 交换电流加大，超快速激活钾电流(Ih)、内向整流钾电流 律和维持窦性心律优于心率控制…。但AF快速心率对药 (I。。)、T型钙电流变化不大，这些综合地影响动作电位时程 物反应不佳，尤其AF引起了心肌缺血(心绞痛)、低血压、肺 (APD)延长。因此AF发作可能与房间、房内复极离散和早 水肿，就应电转复(I类推荐、证据级别C)。电复律的成功 期后除极加大有关。但如在快速房率基础上发生的AF，Ih 率取决于AF持续时间和左房大小(1Ia类推荐、证据级别 加大，APD缩短，由此心房波长缩短而易发生AF。心衰中c)，如AF持续时间已t48h，或AF发牛时间不能确定，则 AF不仪有电重构的问题，『fIi且心衰时心房多扩大，心房肌退应接受静脉肝素或皮下低分子肝素抗凝后电转复，有条件可 行性变、纤维增牛，此导致结构重构。因此AF是心衰常见 接受经食管超声检查以排除心房血栓(I类推荐、证据级别 的心律失常，AF加蕾心功能恶化。 C)；心衰AF或左室功能障碍者维持窦性心律的抗心律失常 心衰时VA发生率也上升。心衰Ⅱ级心功能死亡者以 猝死居多(64％)，心衰心功能Ⅳ级者以泵衰竭死亡居多 十分紧急，则町在抗凝的条件下采用静脉胺碘酮复律(Ⅱa (56％)，而猝死约占1／3。因此心衰者半数可死于VA，由此 类推荐、证据级别A)；对难治性AF也可接受导管消融(肺 降低VA是降低心衰死亡率的关键。心衰时VA高发的原因静脉隔离)(11a类推荐、证据级别B)，但在心衰中应用尚无 也不十分清楚，心衰心肌的I。、Ikr、Ih、I¨也多下调，造成APD