附件2 厦门市疾病应急救助患者医疗费用审批表.doc

附件2 厦门市疾病应急救助患者医疗费用审批表 医疗机构（盖章） 本栏由医疗机构填写 患者姓名 性别 民族 身份证号码 出生日期 工作单位 职业 住址 联系电话 入院时间 出院时间 门诊时间 病种 伤病情及救治简况 申请人伤病情况说明（请详细描述造成伤病的时间、地点、原由及经过等） 附：□ 病历资料；□ 医疗机构盖章的医疗机构收费票据；□ 医疗机构费用汇总清单 医疗费用 总额：人民币￥ 元 已付费用 人民币￥ 元，其中： 责任人： 元；生育保险： 元；工伤保险 元； 基本医疗保险： 元；大病保险： 元； 道路交通事故社会救助基金： 元； 城市流浪乞讨人员专项救助基金： 元； 红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金： 元； 公共卫生经费： 元；商业保险： 元 厦门市医疗救助基金： 元； 自费： 元； 其他（说明） 注：以上信息请医疗机构尽力调查并填写，如确实无法获取，请说明 仍欠费用 人民币￥ 元 申请补助医疗费用金额 合计人民币￥ 元 大写： 收款帐号 开户行 帐号 患者身份确认情况 □身份明确但无力缴费患者 此栏由医疗机构填写，并附相关证明材料 本人阅读并知晓疾病应急救助制度，并郑重承诺：本人情况属于基金救助的对象及范围。如有弄虚作假，本人愿意承担一切后果。 患者或家属签名（手印） 民政部门审查 (公 章) 年 月 日 基金管理办公室审查 (公 章) 年 月 日 财政部门审批意见： (公 章) 年 月 日 备注：