2015年度市级重庆市名老中医专家传承工作室建设项目申报书【荐】.docVIP

2015年度市级名老中医专家传承工作室建设项目申报书 申报单位 定点帮扶单位 工作室负责人 建设周期 年 月 至 年 月 联系电话 申请日期 重庆市卫生和计生委制 二○一五年六月 一、名老中医专家基本情况 姓名 性别 年龄 健康状况 学历 学位 职称 职务 目前周门诊次数 每门诊人次 临床专业、专科专病情况 所在科室： 从事专业/专科： 擅长病种：1、 2、 3、 市级老中医药专家学术经验继承工作指导老师 是□ 否□ 第 批 市级名中医 是□ 否□ 愿意每周到定点帮扶单位坐诊1天 是□ 否□ 二、工作室负责人基本情况 姓名 性别 年龄 职称 学历 学位 所在科室 科室任职情况 主任□ 副主任□ 个人简历（学习和从业等，应包括近两年国内外进修学习情况） 三、工作室其余成员基本情况 序号 姓名 性别 年龄 学历 专业 职称 所在单位 所在科室 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 四、工作室所在科室基本情况 科室名称 基本情况 科室业务用房面积 平方米，实有床位 张。 科室在岗医师 人，硕士及以上学历 人。 其中：中医执业（助理）医师 人，主任中医师 人，副主任中医师 人，主治中医师 人。 2014年科室门、急诊 人次，科室住院 人次。 科室收诊病种 种。 五、定点帮扶单位基本情况 单位名称 距离工作室依托单位公里数 基本情况 机构业务用房面积 平方米，其中中医诊室 平方米，中药房 平方米，中医治疗室 平方米 编制人员 人，在岗职工 人 机构实有床位数 张，其中中医科床位数 张 2014年度机构门、急诊 人次，其中中医门诊 人次 ，2014年度机构医疗收入 万元 中医服务能力 开展中医药服务项目 种，主要包括： 1、 2、 3、 4、 5、 6、 2015年5月：机构总处方数 张，其中中药饮片处方数 张。 中药饮片品种数： 种，2014年中药饮片收入 万元，占机构药品收入比为 % 。 中医药专业人员数 人，其中中医专业 人，针灸推拿 人，中药 人。 六、承诺书 保证按照项目建设要求开展各项工作，使工作室建设工作取得预期成效 。 承 诺 人 名老中医专家（签名） ： 工作室负责人（签名） ： 工作室依托单位负责人（签名） ： 单位（盖章） 年 月 日 工作室定点帮扶单位负责人（签名） ： 单位（盖章） 年 月 日 各区县（自治县）卫生计生委审核意见 单位负责人签字： 单位（盖章） 年 月 日 重庆市卫生和计划生育委员会审核意见 章时候 单位负责人签字： 单位（盖章） 年 月 日 重庆市卫生和计划生育委员会办公室 2015年6月15日印发 — 8 — — 1 — — 1 —