人猪链球菌病流行病学个案调查表.docVIP

附件1： 人—猪链球菌病流行病学个案调查表 编码: □□□ 一、一般情况: 1、被调查者姓名: ( ⑴病例 ⑵非病例) 家长(针对未成年人):关系 姓名 单位 2、年龄(岁): 3、性别: ⑴男 ⑵ 女 4、职业: ⑴农民 ⑵民工 ⑶渔民 ⑷工人 ⑸学生 ⑹干部职员 ⑺医务人员 ⑻家务及待业 ⑼其他: 5、住址: 市 县(区) 乡(镇、街道) 村 6、发病:时间 年 月 日 时 地点 7、初诊: 时间 年 月 日 时 初诊单位 8、住院:入院时间 年 月 日 时 住院单位 出院时间 年 月 日 时 9、报告:时间 年 月 日 时 报告单位 10、死亡时间 年 月 日 时 11、病程: 天 小时 12、诊断: ⑴疑似病例 ⑵临床诊断病例 ⑶实验室诊断病例 13、转归:⑴痊愈 ⑵死亡 ⑶治疗中 14、并发症: 二、临床资料 (一)临床症状与体征 1、是否发热? ⑴是 ⑵否 就诊体温 0C 最高体温 0C 2、就诊时:脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 (注明单位) 3、是否有以下临床表现?(以框内打“√”表示) 畏寒 □ 咳嗽 □ 咽痛 □ 咽红 □ 呼吸困难 □ 腹痛 □ 腹泻 □ 恶心 □ 呕吐 □ 如腹泻,每天大便次数: ⑴.3~5次 ⑵6~10次 头痛□ 全身酸痛□ 淋巴结肿胀□ 关节肿胀疼痛□ 昏迷□ 抽搐□ 瘀点瘀斑□ 眼结膜充血□ 外周性面神经瘫痪□ 听力减退□(单侧 双侧) 眼球震颤□ 颈项强直□ 克氏征□ 布氏征□ 低血压 □ 最低血压 / Kpa(或 / mmHg) 其他临床表现 (二)临床检验(如单位不一致,请注明) 1、血常规: WBC: ×1010/升, 淋巴细胞 % 中性粒 %, 血小板 ×1010/升 2、脑脊液: 浑浊: ⑴是 ⑵否 潘氏球蛋白试验: ⑴阳性 ⑵阴性; 细胞计数 /μL 葡萄糖