上海市二次供水设施清洗消毒卫生备案登记表.doc

上海市二次供水设施清洗消毒卫生备案登记表 编号：松卫二水备登字（ ）第 号 单位名称： 注册地址： 办公地址： 电话： 邮编： 法定代表人（负责人）： 负责人： 手机： 清洗消毒设施及卫生设施： 1．清洗消毒档案管理人姓名： 2．使用的消毒剂情况： 名称 浓度% 来源 安全卫生证明 3．使用的清洗液情况： 清洗液名称 来源 安全卫生证明 所附资料［请在所提供资料前的□内打“√”］： □1、备案登记表（一式二份） □2、二次供水清洗消毒单位基本情况一览表 □3、工商营业执照（复印件） □4、卫生管理制度 □5、清洗消毒操作程序 □6、遵守有关卫生管理承诺书 □7、水质卫生检验报告（六个月内） 申请备案单位（签章）： 年 月 日