上海市跨省市遗体运输申请表.doc

上海市跨省市遗体运输申请表 编号 申报人 姓 名 XXX 工作单位 XXX 与死者关系 父子 联系电话 XXX 联系地址 XXX 身 份 证 XXX 死亡人 姓 名 XXX 户籍所在地 XXX 性 别 男 年 龄 85 死亡原因 （按实际填写） 身 份 证 XXX 死亡地点 XX区XX医院 死亡时间 （按实际填写） 运往国内目的地 （按实际填写） 承运单位 （按实际填写） 申请人提供的 证明材料 □居民死亡殡葬证 □交通事故尸体处理通知书 □当地县以上民政部门接受证明（原件） □跨省市遗体运输申请表（原件） □跨省市遗体运输委托书（原件） □经办人身份证明 □专用车辆的机动车行驶证明 □当地殡仪馆遗体运输证明（原件） □其他： 审核意见 审核人： 年 月 日 审批意见 审批人： 年 月 日 此表由上海市殡葬管理处存档 跨省市遗体运输委托书 兹有 XXX ，性别 X ，年龄 XX 岁，系 XXX 地方人，于 XX 年 XX 月 XX 日，在 XXX （地点）因 （按实际填写） （原因）死亡，由于亲属都在原籍，所以要求将该遗体运回 XX 大殓、火化。现委托 XX 殡仪馆办理遗体运输审批申报手续和承运遗体业务。 声明: 本人提供的申请和证明材料是真实的，否则愿承担一切法律责任。 申 请 人：XXX 与死者关系：父子 申请日期：XX年X月X日 2 1