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示范文本六： 药品经营许可证 注销申请材料 济南甲乙大药房有限公司 2007年月 序号 材料名称 页码 1 授权委托书；（附件1） 2 注销书面申请 3 《济南市药品零售企业注销申请表》(附件17) 4 原《药品经营许可证》正、副本，《药品经营质量管理规范认证书》，《营业执照》复印件 5 申请材料真实性保证声明（附件8） 授权委托书 委托人： 　张三　　　　　　　　　 工作单位：ｘｘ公司 职 务：负责人 联系电话： 被委托人：　李四　　　　　　　　　　　　 工作单位：ｘｘ公司 职 务：职员 联系电话： 手 机兹委托李四到济南市食品药品监督管理局 市中分局办理 事宜。 授权范围： (1、接受行政机关依法告知的权利。 (2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 (3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 (4、签收 注销 批件的权利。 □5、其他权利 。 委托期限自 2008 年 4 月 1 日至 2008 年 12 月 31 日。 (委托人单位公章)或签字 被委托人： 年 月 日 年 月 日 注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。 附件17 药品经营许可证注销申请表 企业名称（盖章）济南甲乙大药房有限公司 许 可 证 号鲁DA0101234 提 交 人 李四 联系电话提 交 日 期 2008年 5月15日 材料接受日期 2008 年 5 月 15 日 接收单位 市中分局 济南市食品药品监督管理局制 持证单位 济南甲乙大药房有限公司 （盖章） 注册地址 济南市××区××街××号×× 许可证号 鲁DA0101234 许可证流水号 ××××××× 法定代表人 张三 企业负责人 张三 经济性质 有限公司 经营方式 零售 许可证有效期 自××年 ×月 ×日至××年 ×月 ×日 注销原因 终止经营(有效期届满未换证□不可抗力□变更因素□其他□ 主管单位意见 （盖章） 转报局意见 经审查，材料基本齐全，内容基本符合规定，同意转报市局。 （盖章） 年 月 日 发证部门 审批意见 年 月 日