南京市建筑起重机械 告知书.doc

南京市建筑起重机械 告知书 工程名称：____________________________ □安装单位： □拆卸单位： 施工总承包单位：_______________________ 机械名称：____________________________ 告知日期：____________________________ 南京市建筑安全生产监督站监制 工 程 概 况 项目地址 总承包单位 项目负责人 电 话 使用单位 项目负责人 电 话 监理单位 总监理工程师 电 话 拟□安装 □拆卸日期： 拟使用时间 年 月 日至 年 月 日 起重机械情况 起重机械名称 设备型号 产权单位 备案编号 □安装 □拆卸单位基本情况 单位名称 企业资质证书编号 安全生产许可证编号 施工现场负责人 电 话 现场技术负责人 电 话 安全员 安全考核合格证书证号 （“C”类证书证号） □安装 □拆卸人员情况 姓名 工种 特种作业人员操作证 有效日期 备注 安装单位提交总承包单位、监理单位审核的文件资料 序号 文件资料名称 1 建筑起重机械产权备案证书 2 安装单位施工资质证书、安全生产许可证副本 3 安装单位特种作业人员名单及证书 4 起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案 5 安装单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同 6 安装单位负责起重机械安装（拆卸）工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单 7 起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案 8 辅助起重机械资料及其特种作业人员证书 9 其他资料 我单位承诺所填报的上述内容及提供的文件资料均真实、准确，如有填报不实或不准确等而造成任何后果，由我单位承担相应责任。 安装单位意见(公章) 负责人： 年 月 日 施工总承包单位审核意见(公章) 负责人： 年 月 日 监理单位审核意见(公章) 负责人： 年 月 日 监管部门 (公章) 签收人： 签收时间：　　年　月　日 填表说明： 1、安装单位应当在建筑起重机械安装（拆卸）前2个工作日，填写本表告知安全监督机构相关科室。 2、本表一式四份，设备安装单位、施工总承包单位、监理单位和监管部门各留存一份。 3、起重设备名称栏中应填写：塔式起重机、物料提升机、施工升降机等。 4、安装作业人员情况包括辅助起重机械设备特种作业人员情况。 5、施工总承包单位、监理单位应对起重机械安装单位提交的文件资料进行审核，填写审核意见：符合要求、不符合要求，并加盖公章。 □安装 □拆卸