四川信息职业技术学院特色寝室评选申请表.doc

四川信息职业技术学院特色寝室评选申请表 寝室长姓名： 个人电话： 填表日期： 年 月 日 校区 寝室号 室 总人数 类别 □男 □女 成员基本情况 序号 姓名 职务 所在 专业 政治 面貌 1 　 2 　 成员 3 　 成员 4 　 成员 5 成员 成员 □是 □否 辅导员签字： 地面净，玻璃净，桌椅净，床上用品及洗漱用品净；无垃圾，无宠物，无异味，无杂物，无违禁电器；室内物品摆放整齐，床上用品及衣物叠放整齐。本学期内寝室卫生检查无不及格，卫生巡查无违规。 □是 □否 寝室成员无违纪行为，严格遵守公寓各项规章制度。 □是 □否 本学年内无寝室成员受通报批评和纪律处分。 □是 □否 寝室成员所获得的素质学分平均分：大二学生不低于11分，大一学生不低于9分。 大一平均分： 大二平均分： 寝室特色和建设成效 特色和建设成效 寝室长签名： 本人保证上述填写记录真实有效，愿承担因不诚信所造成的一切后果！全体签名： 日期： 结论：推荐该作为。 ： 盖章：日期： 学 校意 见 经评审，同意该被评为。 盖章：日期：珠海校区、 东校区 学工办意见 负责人： 盖章： 日期：