雌孕激素水平异常在多发性大动脉炎发病中的作用与探讨.pdfVIP

雌孕激素水平异常在多发性大动脉炎发病中的作用探讨 多发性大动脉炎(Takayasu’s Arteritis，TA)是指主动脉及其主要分支的慢 性进行性非特异性炎性疾病。病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、 腹主动脉和肾动脉。主动脉的二级分支，如肺动脉、冠状动脉也可受累。受累的 血管可为全层动脉炎。早期血管壁为淋巴细胞、浆细胞浸润，偶见多形核中性粒 细胞及多核巨细胞。由于血管内膜增厚，导致管腔狭窄或闭塞，少数患者因炎症 破坏动脉壁中层，弹力纤维及平滑肌纤维坏死，而致动脉扩张、假性动脉瘤或夹 层动脉瘤。目前治疗以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，出现明显外周血管狭窄症 状时可予抗凝，扩管治疗，出现明显肾动脉狭窄和脑缺血症状时可以考虑手术治 疗。 TA的患者多为育龄女性，男女性别比约为1:3-10。临床上可见大部分女性患 者伴有不同程度的月经不调和痛经，部分患者怀孕后发生妊娠早期胎儿停育。而 临床上常可见患者在孕期症状明显缓解，产后症状复发加重的情况。以上临床现 象提示我们，雌孕激素在 TA 的发生和发展过程中可能起到了重大作用。雌激素 [1] 调节人体免疫机制、抗动脉硬化和调控血压的作用已经得到公认 。但针对不同 的免疫系统疾病，雌激素的作用有所差别，如在骨性关节炎和多发性硬化等疾病 中可以改善病情，在系统性红斑狼疮等疾病中促进病情发展，而在类风湿性关节 炎中改善病情和促进疾病发展均有报道，这可能与雌激素的水平和靶细胞上雌激 素受体(Estrogen Receptor，ER)的类型、受体介导的信号传导途径有关。近期 研究发现，TA 的女性患者血清均存在雌孕激素水平绝对升高，动脉内皮和平滑 肌ER、孕激素受体（Progesterone Receptor，PR）均为阳性，但雌孕激素浓度 比（雌激素/孕激素）（93）低于正常（122），孕激素在 TA 患者体内占有优势； [2] 认为高雌激素水平和雌孕激素平衡失调是影响TA发病的重要因素 。 动物实验 表明，给大鼠口服雌激素可以造成近似 TA 的血管改变[3]。目前，有报道指出， 在 TA 活动期尝试使用孕激素或使用雌激素受体拮抗剂三苯氧胺（TAM ）有确定 疗效。但由于患者多为育龄妇女，有生育要求，长期应用可干扰月经周期和导致 性腺功能异常，诱发乳腺和生殖系统肿瘤，TAM还有导致血栓性疾病的危险，在 TA上长期应用的安全性有待证实，临床上只考虑短期应用。 本病病变较广，病程较长，单纯西医治疗虽可控制病情，但药物副作用大， 停药易复发。中医药治疗 TA 疗效确实，可以控制症状，并减少皮质激素和免疫 抑制剂的应用剂量和应用时长，减轻药物副作用。我们在临床工作中应用解毒通 络法治疗活动期大动脉炎患者，疗效确实，可替代激素治疗，降低 ESR 和 CRP 水平，明显缓解症状。同时发现，大部分患者的月经不调和痛经均有不同程度的 缓解。 当今TA的基础和临床研究现状，并不能完全解释雌孕激素在其发病机制中的 作用。正常妊娠期间，雌孕激素水平绝对升高，雌孕激素水平远高于TA活动期， 孕激素在体内优势更明显，这与 TA 患者活动期的雌孕激素改变相近，妊娠的雌 [4] 孕激素比（11.9-63.4）却低于TA 。临床上明确可见，TA患者在妊娠期ESR和 CRP 均明显下降，临床症状有明显缓解。对于不同水平的雌激素和孕激素在 TA 中的各自作用和相互作用，和雌孕激素比值的关系，值得深入探讨。 1. TA的病因及发病机制[5] TA的病因及发病机制尚不完全清楚，涉及遗传．细胞和体液免疫机制、激素、 感染等多方面，目前遗传因素．免疫机制及感染在研究中较受关注，研究相对深 入。 1.1 免疫机制 1.1.1 T细胞依赖的血管炎性反应 既往研究已明确证实细胞介导的自身免疫反应参与了 TA 患者血管壁细胞损 + + 伤的病理过程。TA 患者外周血 CD4 ／CD8淋巴细胞比值升高．IgG、IgM 水平升