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定远县义务教育贫困住宿生生活补助申请表 学生姓名 性别 出生年月 民族 贴照片处 年级 班级 入学时间 家庭经济状况 户籍性质 □农村 □城镇 主要收入来源 家庭住址 联系电话 家庭人数 家庭年收入 人均年收入 家庭成员情况 姓名 年龄 与本人关系 从事职业或工作 行政村或社区审 核 审核人签名： （单位公章） 年 月 日 班级审核意见 班主任签名： 年 月 日 学校审核意见及公示结果 学校负责人签名： （学校公章） 年 月 日 教育局审核 审核人签名： （单位公章） 年 月 日 附件1