宜昌市工伤康复治疗方案申报表.doc

宜昌市工伤康复治疗方案申报表 姓 名 　 性 别 　 年 龄 　 单位名称 　 　 申报病种 　 申报医院 　 　 药品或治疗项目 规 格 用 法 单 价 治疗开始时间 截止时间 天数（天） 金额（元） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申报医师（签名） 　 合 计 　 工伤康复机构意见 　 　盖章 年 月 日 工伤保险经办机构意见 盖章 年 月 日