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特种设备安全管理负责人考核申请表【荐】.doc
特种设备安全管理负责人考核申请表
申请人姓名 性 别 照 片 聘用单位 (加盖单位公章) 通讯地址 身份证号 邮政编码 联系电话 学 历 职 称 职 务 申请考核种类 安全管理负责人 申请考核
项 目 参加培训 是否参加取证培训: □ 是 □ 否 取证手续 是否委托考试机构办理取证手续: □ 是 □ 否 工作简历 安全教育培训和实习情况 相关材料 □ 身份证复印件照片
□ 健康 声明 本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字) 年 月 日
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