附表3：2015年第二次医德医风与医疗安全暨医疗质量专项督导检查评分标准【荐】.xlsVIP

Sheet1 查看相关记录、现场和实物 不达标酌情扣分 7.院感管理（30分） 7.1一次性医疗物品规范管理（15分）。 ①一次性医疗物品出入库登记率100%。 ②物品贮存环境符合率为100%。 ③效期内使用率100%。 ④用后处理及回收等符合管理规定100% 7.2医疗废弃物处理管理（15分）。 ①做好医疗废弃物的分类、处理与回收，严禁与生活垃圾一同倾倒，并将回收单据保留备查。 ②损伤性医疗垃圾毁型后放入利器盒。 ③感染性医疗垃圾放入黄色垃圾袋，生活垃圾用黑色塑料袋。 ④消毒隔离档案：建立消毒档案，登记清楚齐全。 ⑥消毒隔离合格率≥95%。 七、院感管理（30分） 2013年第二次医德医风与医疗安全暨医疗质量专项督导检查评分标准（1000分） 4.4急诊管理与持续改进（70分） 4.4.1急诊医务人员经过专业 培训，能够胜任急诊工作。(10分） 4.4.2 急诊服务及 时、安全、便捷、有效， 提高急诊分诊能力。（10分） 4.4.3落实首诊负责制。（10分） 4.4.4 医院管理部门对急诊实施管理与协调能力。（10分） 4.4.5急诊留观患者管理制 度与流程。（10分） 4.4.6有急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急 诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（10分） 4.4.7医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（10分） 4.5医学影像管理与持续改进（80分） 4.5.1医学影像科通过医疗机 构执业诊疗科目许可登 记，符合《放射诊疗管理 规定》，取得《放射诊疗 许可证》，提供诊疗服务 满足临床需要。（10分） 4.5.2科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力， 有与临床科室紧急呼救 与支援的机制与流程。（10分） 4.5.3建立健全各项规章制度 和技术操作规范，落实岗 位职责，开展质量控制。（10分） 4.5.4定期校正放射诊疗设备 及其相关设备的技术指 标和安全、防护性能，并 符合有关标准与要求。（10分） 4.5.5定期开展图像 质量评价活动。（10分） 4.5.6 医学影像诊断报告及时、 规范，有审核制度与流程。（10分） 4.5.7定期病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。（10分） 4.5.8有受检者和工作人员防护措施。（10分） 4.5病历管理与持续改进（60分） 4.6.1设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。（10分） 4.6.2住院病案首页规范性。（10分） 4.6.3保证病案的可获得性。（6分） 4.6.4病历质量控制与评价。（8分） 4.6.5采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10 与手术操 作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3， 对出院病案进行分类编码。（10分） 4.6.6出院病案信息的查询系统。（10分） 4.6.8有病案服务管理制度，为医务人员、患者及相关机构提供病案服务。（6分） 2.2.2医务人员按规定着装，佩戴工号，衣帽整洁，不缺岗脱岗，用语文明（讲普通话）；（6分） 2.2.3在导医台或候诊大厅等显著位置设有学雷锋便民利民志愿服务岗，有相应佩戴“公共文明志愿引导员”标识的公共文明引导志愿服务人员，职业规范里有志愿服务内容。（6分） 2.2.1挂号、收费、发药等服务窗口排队等候不超过15分钟；（6分） 2.2行风建设和优质服务（23分） 二、医德医风建设（100分） 3.8医院安全保卫工作（40分） 3.8.4开展安保人员培训和考核不少于2次。（4分） 缺一次扣2分。 3.8.3每季度组织全员安全生产培训；每月安全生产检查。（7分） 四、医疗质量持续改进（430分） 一处记录不全扣2分；记录不规范扣1分；整个交班记录书写过于简单扣2-4分；危重患者未落实床边交班扣2分。 查看文件。 缺一项扣0.5分。 培训签到表、培训资料、检查记录等。 缺一个季度培训扣1分，缺一个月检查扣0.5分。 查看培训签到表、培训资料、考核资料，询问保卫人员培训效果。 无协议扣3分。发现未按要求张贴，发现一处扣0.5分。 查看现场、询问保卫人员知晓情况。 未按要求发现一处扣1分。 查看现场，查看文件。 查看现场。 少一个重点部位监控扣0.5分。 未设置扣2分。 少一个系统扣0.5分。 少一个重点部位未安装扣0.5分。 有规范、可操作的医疗质量管理考核体系和管理流程。 查阅医院规章制度及文档管理体系。 查阅医院各岗位“三基”培训计划、内容及考核制度。 人员不知晓扣2分。 检查人员是否知晓。 无制度扣2分，不知晓扣2分。 查阅相关内容。 查阅医院有明确规定，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 考核3名相关人员。 无年度计划扣3分，无培训记录扣3分，一名工作人员未培训扣2分