2012版自动扶梯和自动人行道定期检验自检报告.docVIP

自动扶梯与自动人行道定期检验自检报告 注册代码 使用单位 设备代码 设备名称 设备类型 自检日期 自检报告填写说明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯安装改造重大维修后的检查。 2、项目自检结论为“合格”的，在“ 自检结果”栏中填写“√”；结论为“不合格”的，在“ 自检结果”栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“ 自检结果”栏中填写“/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 4、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖施工单位公章或专用章的自检报告无效。 5、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写,亦可电脑打印，填写内容务必完整！（内容不完整将无法及时出具检验报告）。 6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 信息表 设备名称 使用登记编号 使用单位地址 使用单位联系人 联系电话 设备使用地点 使用单位代码 使用单位设备编号 安全管理人员 制造日期 制造单位 规格型号 产品编号 维护保养单位 联系人 联系电话 设备 技术 参数 名义速度 m/s 名义宽度 mm 倾斜角 ° 输送能力 P/h 提升高度 m 使用区长度 m 电动机型号