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东莞市建设工程检测中心 建筑用硅硐结构密封胶检测协议 报告编号：GT 协议编号：GT 甲方（委托方）： （公章） 乙方（检测单位）：东莞市建设工程检测中心 经双方协商，甲方委托乙方对 工程进行密封胶的□附件同密封胶相容性□基材同密封胶粘结性检测，现订协议如下： 一、工程概况与样品信息 工程概况 建设单位 施工单位 所属镇区 工程设计单位 工程部位 幕墙设计单位 监督类别 □市站监督 □镇区监督 □两级监督 监督登记号 监督员 联系电话 检测类别 □普通送检 □有见证送检 □监督抽检 □委托抽检 见证单位 见证人 联系人 联系电话 样品信息 检测项目 □附件同密封胶相容性 □基材同密封胶粘结性 检测依据 《建筑用硅硐结构密封胶》GB16776-2005 样品名称（试验胶） 生产厂家 双面胶生产厂家 规格 mm× mm 泡沫条生产厂家 规格 Φ mm 玻璃生产厂家 □铝材□铝塑板 □石材生产厂家 参照胶 对样人 样品状态 □正常 □异常 收样人 收样日期 年 月 日 注：参照胶是指与试验胶组成基本相同的浅色或半透明密封胶，但不能是同一种胶。 若使用双组分密封胶，提交使用说明书。 二、注意事项 附件同密封胶相容性送检材料：（一）试验胶和参照胶各2支；（二）双面胶和泡沫条各1米左右；（三）75mm×宽:50mm×厚:6mm的玻璃块：（一）试验胶支；（二）mm×宽:75mm玻璃和基材（铝材、铝塑板、石材）各4块；（）如果玻璃和用底漆须送足够样品用的底漆 万 仟 佰 拾 元整（￥ 　　 元）。 五、其它事宜 （一）甲方保证所填写工程信息内容的真实性。 （二）乙方根据GB16776-2005《建筑用硅硐结构密封胶》的要求及东莞市有关规定进行检测。检测项目为：□附件同密封胶相容性 □基材同密封胶粘结性。 （三）甲方在送检40个工作日(其中35个工作日进行试验和出具检测报告，5个工作日将报告送住建局备案)后凭本协议到乙方窗口交纳检测费用和领取检测报告。 （四）甲方到检测中心窗口交纳检测费用，或通过银行转账形式将检测费用汇入乙方指定帐号。 开 户 行：农商行大岭山连平分理处 银行帐号单位名称：东莞市建设工程检测中心 （五）乙方保证检测的公正性，对检测数据负责，并对甲方提供的有关资料保密。 （六）本协议一式贰份，甲、乙双方各执一份，未尽事宜，另行协商。 甲方：（盖章） 乙方：（盖章） 甲方代表： 乙方代表： 年 月 日 年 月 日 DGJC/W--06 第 2 页 共 2 页