呼吸困难的诊断和鉴别诊断.pdfVIP

164 中国循环杂志 2014 年 3 月 第 29 卷 第 3 期（总第 189 期）Chinese Circulation Journal，March，2014，Vol. 29 No.3（Serial No.189） 专题笔谈 心血管急症救治 （5） 呼吸困难的诊断和鉴别诊断（续 4） 张健， 甘天翊 摘要 呼吸困难是常见的临床症状，发病原因众多，需要进行仔细的鉴别诊断。常常需要结合患者的病史、临床特点、 体征以及相关辅助检查才能做出正确诊断。近年来，一系列生化检验技术以及影像学、功能学检查的进步为呼吸困难 的鉴别诊断提供新的依据。本文在对既往诊断常识总结的基础上，重点介绍了生物标志物、功能学以及影像学在呼吸 困难鉴别诊断方面的新应用。 关键词 呼吸困难；诊断；病因 呼吸困难是患者临床常见的就诊原因。这类 1 临床特点 患者发病急，病情变化快，死亡风险高 [1] ，因此 起病急缓：反复发作性呼吸困难见于支气管 快速、准确的对呼吸困难病因做出诊断，及早采 哮喘、花粉症等。起病急者见于肺不张、气胸、 取有效治疗措施， 对降低患者死亡率、提高治愈 迅速增长的胸水、急性左心衰，急性心包填塞等。 率具有重要价值。按其发生病因，可以分为以下 起病缓慢者多见于慢性心肺疾病。 几类：①心原性呼吸困难：可以见于各类心脏病引 呼吸困难特点：①吸气性呼吸困难：多为上呼 起的心功能衰竭，也见于大量心包积液。②肺原 吸道或大气道机械性梗阻或狭窄所致，可伴干咳 性呼吸困难：主要是由呼吸道、肺循环、胸廓及 和高调喉鸣。②呼气性呼吸困难：多见于肺组织 呼吸肌的各种疾病引起的通气、换气功能障碍。 弹性减退或小支气管狭窄、痉挛，见于支气管哮 ③中毒性呼吸困难：由呼吸中枢受毒物刺激或药 喘、慢性阻塞性肺气肿等。③混合性呼吸困难： 物抑制所致。④血液原性呼吸困难：由红细胞携 见于肺呼吸面积减少或因胸部疼痛而限制呼吸时， 带氧减少或大出血休克刺激呼吸中枢等所致，见 表现为吸气和呼气均困难，如广泛性肺实质病变 于重症贫血、休克等。⑤神经精神性与肌肉性呼 （大叶性肺炎、肺水肿 ） 及大量胸腔积液、自发性 [3，4] 吸困难：常因颅内压升高和脑供血减少而使呼吸 气胸等 。 中枢抑制，或神经肌肉麻痹致呼吸肌无力而致的 呼吸困难的伴随症状和体征： 伴有高热者可 通气不足。⑥其他疾病所致呼吸困难：如大量腹 见于急性感染性疾病；伴有胸痛者可见于自发性 水、腹内巨大肿瘤、妊娠后期、急性传染性疾病 气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、肺癌、胸膜炎、急 [2] 伴高热等 。 性心包炎、急性心肌梗死等；端坐呼吸多见于左 在呼吸困难的诊断和鉴别诊断思维过程中， 心功能衰竭者，也见于重症哮喘；伴有喘鸣者见 要注重综合判断，既结合患者的病史、症状、体 于支气管哮喘或慢性喘息性支气管炎；咳粉红色 征和相应的辅助检查综合分析后再做出恰当的诊 泡沫样痰者见于心功能不全；神志改变多见于肺 断。尽管当今医学检查手段丰富，然而仍需特别 性脑病、水电解质紊乱或低渗血症等。 关注患者的病史和临床特点，它为我们正确诊断 有关病史：患者的相关病史可以为呼吸困难 提供了大量关键的信息。各种辅助检查技术的日 的鉴别诊断提供线索。心房颤动、长期卧床，右 臻完善也为我们快速鉴别诊断提供了坚实的后盾。 下肢深静脉血栓或广泛腹部、