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广西建宏建筑工程质量检测有限公司 混凝土配合比设计委托单 委托编号： 样品编号： 委托单位 桂林**建筑有限责任公司 工程名称 桂林**公司办公大楼 工程地址 桂林市**路**号 工程部位 主体 设计强度等级 C30 坍落度（mm） 35-50 □泵送 □非泵送 材料样品编号 水 泥 （商标）帅狮（品种及强度等级）P·C32.5 材料样品编号 砂 （产地）桂林（品种）天然砂（规 格）□粗□中□细 材料样品编号 石 （产地）桂林（品种）碎石（最大粒径）5-31.5mm 材料样品编号 外加剂 名称 / 厂家 / 掺量 （以水泥用量计） / % 材料样品编号 掺合料 名称 / 厂家 / 掺量 （以水泥用量计） / % 检测性质 □普通送检 □见证送检 □委托抽检 试验依据 □《普通混凝土配合比设计规程》JGJ55—2000 到样日期 2011 年7月28日 样品处理 □退样 □不退样 备 注 / 取（送） 样 人 张三 取样证号 桂** 电话 138** 见证单位（章） 桂林**监理有限责任公司 见证人（签名） 李四 见证证号 桂** 电话 138** 公司 评审意见 □1、样品符合试验要求 　□2、样品不符合试验要求 3、需要说明： 检 测 费 金额（大写） 仟 佰 拾 元 （￥： ） 业务受理员