2013年广东省普通高校本科插班生体格检查表.doc

2013年广东省普通高校本科插班生体格检查表 准考证号： 市 县（市、区） 考生签名： 姓名 　 性别 　 出生 年 月 日 半身一寸脱帽相片体检医院体检章 文化程度 　 民族 　 职业 婚否 籍贯 　 现住所及 通讯处 　 原毕业学校或工作单位 　 既往病史 　 （以上由考生本人如实填写） 眼科 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正度数： 医师意见（签字）1.眼 科2.耳鼻喉科3.口腔科 左 左 矫正度数： 其他眼病 　 色觉检查 彩色图案及编码： 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□ 单颜色识别： 红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□ 耳鼻喉科 听力 右 公尺 嗅觉 正常□ 迟钝□ 丧失□ 左 公尺 耳鼻咽喉 正常□ 异常□ 耳鼻喉科异常 　 口腔科 唇腭：正常□ 异常□ 牙齿：正常□ 异常□ 口吃：否□ 是□ 口腔异常 　 外科 身高： 厘米 体重： 公斤 医师意见 签字 皮肤: 正常□ 异常□ 面部： 正常□ 异常□ 颈部：正常□ 异常□ 脊柱： 正常□ 异常□ 四肢：正常□ 异常□ 关节： 正常□ 异常□ 外科异常 　 内科 血压 收缩压： kpa 舒张压： kpa 医 师 意 见签字 发育情况 良好□ 差□ 神经系统 正常□ 异常□ 呼吸系统 正常□ 异常□　 心脏及血管 正常□ 异常□　 肝 正常□ 异常□　 脾 正常□ 异常□　 胸部透视 正常□ 异常□ 胸透异常 内科异常 肝功能 转氨酶：正常□ 异常□ 医 师 意 见 签字 肝功能异常： 体检结论 　 体检医院意见 　 复审意见 　 备注 　 注：1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。 2.体检医师应在检查项目结果的正常或异常等后的空格打“√”。 3.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》及教育部、卫生部有关文件要求执行。 体检日期：二О一 年 月 日