“幸福烟台—光明行动”救助申请表.doc

“幸福烟台—光明行动”救助申请表 患者所在地： 申请时间： 年 月 日 患者姓名： 性别： 年龄： 患者照片 民族： 通讯地址： 身份证号码： 联系电话： 户籍所在地： 工作单位： 邮编： 监护人姓名： 与患者关系： 联系电话： 医疗保障类别：城镇职工医疗保险 □ 城镇居民医疗保险 □ 新型农村合作医疗 □ 其他方式 □ 患 者 病 情 概 况 角膜盲：右眼 □ 裸视视力（ ）； 左眼 □ 裸视视力（ ） 白内障：右眼 □ 裸视视力（ ）； 左眼 □ 裸视视力（ ） 基本病情： 既往病史：高血压（近期血压： ） 糖尿病（空腹血糖： 餐后血糖： ） 其 他： 家庭贫困情况和个人申请： 申请人： 时间： 村委会 （居委会） 意见 单位盖章 负责人签名： 电话： 年 月 日