三水区妇女“两癌”生活救助项目申请表.doc

三水区妇女“两癌”生活救助项目申请表 申 报 人 情 况 姓名 出生年月 身份证号 实际居住地址 联系电话 是否购买 医疗保险 □是 □否 家 庭 经 济 情 况 户口所在地 佛山市 区 镇（街道） 村（社区） 家庭人口 总数 劳动力人数 家庭每月 总收入（元） 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与申报人关系 工作单位 个人月收入（元） 备注 申请人患病情况 患病类型 患病程度 □Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 确诊医院 确诊时间 是否手术治疗 □是 □否 本人因患乳腺癌/宫颈癌，经济困难，特申请救助。本人保证以上所填写的信息真实。 申请人签名： 年 月 日 申报人现住地村居委公示证明 申请人 的家庭人均月收入为 元/月。其本人患有□宫颈癌/□乳腺癌，家庭收入和困难情况已经过核实并在本村(居）委公示，没有异议，特此证明。 （村（居）委会公章） 年 月 日 镇（街道）妇儿工委办审核意见 （公章） 年