上海市职业健康检查机构资质延续.doc

上海市职业健康检查机构资质延续 申请表 ? ? ? ? ? ? ? 申请机构名称（公章）： ? 法定代表人： 填表日期： 年 月 日 ? ? ? 上海市卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、本申请表由申请上海市职业健康检查机构资质延续的机构填写后报市卫生和计划生育委员会。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、科室名称：职业健康检查工作所在的科室名称。 5、本申请表一式二份。 上海市职业健康检查资质延续申请表 申请机构名称 ? 申请机构地址 ? 电话 ? 传真 ? 邮政编码 电子邮件 法定代表人 ? 职 务 ? 科室名称 负责人 电 话 工作联系人 联系电话 传 真 电子邮件 证书编号 有效期 年 月 日至 年 月 日? 申请延续的职业健康检查类别 资料清单： 1、《医疗机构执业许可证》（复印件）； 2、《上海市职业健康检查机构证书》原件； 3、持有的《上海市职业健康检查机构证书》有效期内开展职业健康检查工作的总结报告； 4、《职业健康检查机构