北京肿瘤医院研究者发起临床试验申请表.doc

北京肿瘤医院研究者发起临床试验申请表 受理号： 临床试验名称 试验种类 药物 或 医疗器械 器械试验类别 试用 验证 研究发起单位 CRO公司 第三方赞助单位 赞助方式 研究经费试验药品器材 试验药名称 适应症 预计中心数 全球 国内 药物试验分期 I Ⅱ Ⅲ Ⅳ 其他 预计入组例数 全国 本院 参加类型 国际多中心 或 国内 试验起止时间 牵头 参加 单中心 伦理委员会 本院年月伦理上会 保存年限 5年 15年 其他 联系人（监查员） 联系电话 备案资料：（已递交的请相应划√） 临床试验研究方案 试验数据记录表 研究者手册（支持性文献） 知情同意书 药品或其它产品说明书 研究人员履历及课题组成人员说明、签名样表等相关文件 参加临床试验各单位名称及联系方式 免费提供药品/器械 是 否 试验药物管理 中心药房 科室自管 试验负责科室 项目负责人签字 （下表由机构填写） 机构审批意见： 签字： 年 月 日 北京肿瘤医院药物临床试验机构 立项 座机电话号码