天津大学家庭经济困难学生情况调查表.doc

天津大学家庭经济困难学生情况调查表 学院 专业 年级 □本科 □高职 □研究生 学生及家庭情况 姓 名 性别 出生年月 民族 身份 证号 政治 面貌 户口类型 □城镇□农村 毕业 学校 班主任 姓名 班主任 联系方式 是否赡养老人 □是 □否 学费 来源 □自行筹措 □他人资助 家庭可提供的月生活费 元/月 城市 住房 室 厅共 m2 房屋 性质 □楼房□平房 类型 □自有□租住 尚欠住房贷款 万元 月还 款额 元/月 城市 低保 □是 □否 农村生活用房 间共 m2 房屋 性质 □砖瓦□土房 □其他 耕地数量 亩 农机 情况 □汽车 □拖拉机 □耕牛 □其他 主要农产品 主要畜牧养殖及数量 家庭所在地是否贫困县 □否 □是（□国家级 □省级） 家庭 类型 □健全 □孤儿 □单亲 □残疾 □军烈属 □离异 □重病 备注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明 家庭通 讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ ；手机 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康 状况 家庭收入来源 年收入金额 备注：“年收入”包括工资、奖金、福利、津贴、打工等总收入，以及农业生产经营及副业的收入，应将农产品的收成折合成现金 家庭年 支出 年日常生活费支出 元 年医药费支出 元 年教育费支出 元 年其他经费支出 元 家庭负债金额 元 影响 家庭 经济 状况 因素 家庭遭受突发意外情况： 。 家庭遭受自然灾害情况： 受灾原因：□地震 □洪水 □干旱 □沙尘暴 □其他原因 家庭成员伤亡情况： 。 房屋受损情况： 。 财产损失情况： 。 其他影响： 。 导致家 庭经济 困难主 要原因 已获资助情况 本人 意愿 是否申请国家助学贷款 □ 是 □ 否 是否参加勤工助学 □ 是 □ 否 本人承诺以上所填信息及证明真实有效。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日 村委会（居委会）意见： 以上情况是否属实 □ 是 □ 否 该生是否属于低保家庭 □ 是 □ 否 在当地受助情况： 经办人签名： （盖章） 联系电话： 年 月 日 乡镇（街道）以上民政部门意见： 以上情况是否属实 □ 是 □ 否 该生是否属于低保家庭 □ 是 □ 否 在当地受助情况： 经办人签名： （盖章） 联系电话： 年 月 日 填表说明： 1、本表（原件）用于申请国家助学贷款和家庭经济困难学生的认定。 2、本表需由乡、镇、街道以上民政部门意见盖章证明有效。 3、需提供本表涉及的家庭经济情况的证明材料复印件，如城市最低生活保障证明、失业证、残疾证、军属证明等复印件。 4、学校将对学生填写信息进一步核实，并对虚假信息填写者严肃处理。